Qué pensar antes de decir que el paciente tiene un diagnóstico psiquiátrico.

Resumen

Los pacientes refieren sus síntomas en una gran variedad de términos como: “estoy cansado”, “me duelen las articulaciones”, “me pica todo el cuerpo”, “tengo la boca seca”, entre otros. Ante estos síntomas el médico piensa de manera automática en un número limitado de patologías que le son familiares, pero existen muchas otras causas a estos síntomas que no se tienen en cuenta. El desconocimiento del médico hace que en el paciente se genere inconformidad al no tenerse un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado, esto lleva a múltiples consultas y que el médico llegue a preguntarse a sí mismo “¿será que este paciente tiene un diagnóstico psiquiátrico?”. En este artículo se enumeran las causas frecuentes de estos síntomas mencionados, se describen causas que son pocas veces sospechadas y las claves clínicas para que el médico pueda hacer el diagnóstico de éstas. La primera parte desarrollará los síntomas: fatiga, parestesias, prurito, artralgias, ansiedad y cambios en el comportamiento. La segunda parte desarrollará los síntomas: intolerancia a los alimentos, xerostomía, síncope, disfagia y manifestaciones en pacientes con cirugía bariátrica.

Introducción

Muchas veces el médico se encuentra con síntomas referidos por sus pacientes que le son de difícil interpretación. La pregunta: “¿será que este paciente tiene un diagnóstico psiquiátrico?” se formula en la mente del médico cuando reflexiona sobre los síntomas del paciente. Son varios los síntomas que causan incertidumbre al no hallar una posibilidad diagnóstica dentro del marco común de enfermedades conocidas por el médico, algunos son referidos por el paciente como: “estoy cansado”, “todo me cae mal”, “siento picotazos o ardores” y “tengo la boca seca”. Estos síntomas frecuentes en la consulta causan malestar en el médico y el paciente por la poca mejoría con los tratamientos debido a la dificultad en el diagnóstico. En este artículo de revisión se busca informar al médico de otras opciones diagnósticas que no son consideradas de forma rutinaria en la consulta.

El paciente que refiere: “Me siento cansado”

La fatiga es la dificultad para iniciar o mantener la actividad física o mental de manera voluntaria. Esta llama la atención cuando no tiene una causa evidente o cuando su gravedad es mucho mayor a la esperada. En la población general, puede alcanzar prevalencias tan altas como del 18-23% [1]. En la fatiga, a diferencia de la debilidad muscular, no hay compromiso de la fuerza en el examen neurológico. También debe diferenciarse de la somnolencia y la disnea de esfuerzo que pueden ser referidas de la misma forma por el paciente.

Causas de fatiga son:

  • Enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica y

secuelas de enfermedad cerebrovascular (ECV).

  • Hipo e hipertiroidismo, hiperglucemia y enfermedad de Cushing.
  • Insuficiencia hepática crónica e insuficiencia renal crónica.
  • Obesidad con o sin apnea obstructiva del sueño.
  • VIH, hepatitis crónica B y C.
  • Antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, opioides,

antiepilépticos y beta-bloqueadores.

  • Consumo crónico de alcohol.
  • Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), hipertensión pulmonar

(HTP)

y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

  • Anemia y malignidad.
  • Polimialgia reumática, artritis reumatoide (AR), lupus

eritematoso

sistémico (LES) y enfermedad intestinal inflamatoria.

  • Embarazo y puerperio.
  • Fibromialgia y síndrome de fatiga crónica.

Otras causas a considerar son:

  1. Hipogonadismo

El 38% de los hombres mayores de 45 años presentan hipogonadismo [2]. Los niveles bajos de testosterona, incluso en menores de 40 años, se asocian a disminución del ánimo, falta de energía, debilidad y deterioro en el trabajo [3]. La fatiga está presente en el 40% de los casos [4]. Otros síntomas son irritabilidad, disminución en la atención y la libido, disfunción eréctil matutina, anorgasmia, menor sensibilidad en el pene, pérdida de masa muscular, aumento de grasa corporal y ginecomastia [5].

  1. Fatiga por lesión traumática cerebral

La hormona de crecimiento es la más vulnerable a la injuria traumática cerebral y su deficiencia se produce en el 20% de los pacientes con trauma craneoencefálico [6]. La fatiga aparece incluso luego de lesiones cerebrales leves, es severa los primeros días y persiste por meses [7]. Es frecuente el compromiso de la memoria y atención, irritabilidad, depresión, ansiedad y trastornos del sueño [8-10].

  1. Miastenia gravis

La prevalencia está entre 1,5 y 17,9 casos por 100000 habitantes [11]. Hasta el 82% de los pacientes tienen fatiga, esta empeora a lo largo del día, con las actividades repetitivas y mejora con el descanso [12, 13]. La diplopía es la forma de inicio en el 50% de los pacientes [14]. Otros síntomas son disfagia o fatiga al masticar, voz nasal, ptosis palpebral, debilidad muscular proximal, pérdida de la sonrisa y cabeza caída [15]. Los reflejos osteotendinosos son normales y nunca se compromete la pupila [16].

  1. Síndrome de Lambert-Eaton

Tiene una prevalencia de 3,4 casos por millón. La fatiga se presenta desde la mañana y tiende a mejorar a lo largo del día. A diferencia de la miastenia gravis, cursa con arreflexia y tanto la debilidad como la arreflexia mejoran con el movimiento repetido [17]. La sensación de boca seca y disfunción eréctil pueden ser la manifestación inicial en el 45 a 77% de los casos [18]. El compromiso ocular es tardío y leve [19]. Se asocia a cáncer de pulmón, mama, próstata, recto y linfoma [20].

  1. Esclerosis múltiple

En Colombia hay 7,52 casos por cada 100000 habitantes [21]. El 75% de los pacientes presenta fatiga que aparece con los ataques agudos, puede preceder los otros síntomas neurológicos y persistir luego del episodio [22, 23]. Las formas más frecuentes de presentación son pérdida sensitiva, neuritis óptica, debilidad, fatiga, parestesias, diplopía y ataxia [24]. Otras características son dolor, depresión, compromiso cognitivo, pérdida de la visión, oftalmoplejia internuclear, nistagmus, vértigo, alteración de la marcha, signo de Lhermitte, vértigo, disfunción vesical y sexual [25]. El 60 a 80% de los pacientes presenta empeoramiento de los síntomas con el calor

[26].

  1. Síndrome de Sjögren

La forma primaria tiene una prevalencia del 2,7% [27]. Afecta pacientes entre los 40 y 50 años de edad. Hasta el 80% de los pacientes tiene la triada de boca-ojo seco, fatiga y dolor articular [28]. El 70% tienen fatiga que puede ser incapacitante [29]. Los pacientes refieren fatiga después de levantarse en la mañana, luego mejora hacia el mediodía y vuelve a empeorar en la noche, a diferencia del LES en el que se levantan en la mañana sin fatiga [30].

  1. Apnea obstructiva del sueño sin obesidad

El 20% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño no son obesos y tienen cuatro veces más riesgo de hipertensión que los pacientes con obesidad [31-33]. Estos pacientes consumen alcohol o tabaco, son sedentarios y duermen en posición decúbito supino [34]. La fatiga empieza en la mañana y persiste durante el día. Se debe sospechar cuando hay ronquido habitual reportado por un familiar o la pareja y somnolencia diurna excesiva. Otros síntomas son sueño intranquilo, diaforesis, impotencia sexual, disminución de la libido, nocturia y enuresis [35].

  1. Cirrosis biliar primaria

La prevalencia es de 150 a 400 casos por millón [36]. El 78% de los pacientes presentan fatiga y 20 a 70% prurito [37]. La fatiga es incapacitante, no mejora a lo largo del día y genera alteraciones del ánimo [38]. Se asocia a hiperlipidemia, hipotiroidismo, síndrome de Sjögren y esclerodermia [37]. El 50% tienen hiperpigmentación [39].

  1. Enfermedad de Addison

Se sospecha en un paciente con hipotensión arterial postural, signo que aparece en todos los casos [40]. Otros síntomas son poliuria, náusea, vómito, pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal, hiperpigmentación, hiponatremia, hiperpotasemia e hipoglucemia [40,41]. La fatiga está presente de manera crónica y puede ser indistinguible de la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica [42, 43].

  1. Enfermedades infecciosas

Fiebre Q crónica: El 23% de la población rural colombiana tiene anticuerpos contra Coxiella burnetti [44]. No es necesaria la exposición directa a la espora porque el agente infeccioso puede estar tan distante como a 18 km [45]. Seis a doce meses después de la presentación aguda de la enfermedad aparece fatiga, diaforesis nocturna, mialgias, artralgias, dificultad en la memoria y atención, cambios de ánimo y sueño no reparador [46-48].

Mononucleosis infecciosa: Del 9 a 12% de los pacientes pueden tener fatiga hasta seis meses o más después del episodio agudo [49- 50].

Héctor Jairo Umaña Giraldo1 , Daniel S. Marín-Medina1, Daniel Ricardo Arias-Jaramillo1 Jessica Andrea López-Posada1 , Eliana Lucía Rodríguez-Suárez1 , Manuela Gámez-Cárdenas1 , Tatiana Álvarez-Vera1

1 Universidad Tecnológica de Pereira, Facultad de Ciencias de la Salud. Risaralda, Colombia.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://revistas.utp.edu.co/index.php/revistamedica/article/view/18951

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