Raven: caso excepcional de nevo epidérmico con características de acantosis nigricans
- netmd
- 4 de febrero de 2019
- Dermatología
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RESUMEN:
Los nevos epidérmicos (NE) son hamartomas cutáneos de baja frecuencia originados en células pluripotenciales del ectodermo embrionario. Consideradas disembrioplasias cutáneas, pueden ser congénitas o aparecer durante los primeros años de vida. Se reconocen diferentes variantes según su morfología, histopatología y topografía. Las siglas RAVEN (rounded and velvety epidermal nevus) se refieren a un hamartoma epidérmico redondeado y aterciopelado cuya histopatología es similar a la acantosis nigricans. Presentamos el primer caso en un paciente masculino de 14 años de edad en Bolivia, y resaltamos sus características principales.
Caso Clínico
Exponemos el caso de un paciente varón de 14 años de edad, quien desde el primer año de vida presentó en el dorso del cuello y en la región lateral izquierda tres placas amarronadas redondeadas, policíclicas de bordes bien delimitados de superficie rugosa, ásperas al tacto, confluentes y asintomáticas que en los últimos años fueron aumentando de tamaño (figuras 1-3). La histopatología mostró hiperqueratosis, papilomatosis y una leve acantosis, similar a los hallazgos de una acantosis nigricans (figuras 4-6).
Comentario
Los nevos epidérmicos son malformaciones circunscritas de la piel constituídas por queratinocitos; con frecuencia se acompañan por un desarrollo excesivo de dermis subyacente (papilomatosis), vasos y/o anexos. Clínicamente suelen presentarse como placas hiperqueratósicas, verrugosas, pigmentadas y ásperas al tacto; con patrones histológicos variados. Pueden aparecer de forma aislada o conformando síndromes, como el del nevo epidérmico.1
Son poco frecuentes, con una incidencia de 1 en 1 000 nacidos vivos; sin embargo, su base genética sigue siendo difícil de elucidar.2
Su origen probable es a partir de células epidérmicas pluripotenciales del ectodermo embrionario, generalmente a través de mosaicismos. Se han identificado mutaciones en los genes del receptor 3 del factor de crecimiento fibroblástico (FGFR3, 33% de los NE tiene esta mutación) y del fosfatidilinositol 3-quinasa catalítica alfa (PIK3CA).2
Raramente hay mutación del FGFR2, y también se encontraron mosaicismos somáticos en la vía RAS/MAPK, por lo que algunos autores sugieren incluir los nevos epidérmicos como una “rasopatía mosaico”.3
Son esporádicos ya que las mutaciones son somáticas, es decir, que se producen en células del cuerpo luego de la concepción, aunque muy raramente se describen casos familiares debido a que la mutación ocurrió en células reproductivas (esperma o huevo). Están presentes desde el nacimiento en la mitad de los casos, y el resto aparece durante el primer año de vida hasta los 10 años; son casi inexistentes luego de esta edad. Son benignos pero se malignizan en casos excepcionales. Pueden asociarse a otras malformaciones y constituir diversos síndromes.
La activación de las mutaciones en la línea germinal del gen FGFR3 resulta en enanismo, displasia esquelética severa y en síndromes de craneosinostosis, como acondroplasia, hipocondroplasia, displasia tanatofórica, síndrome de Crouzon, síndrome de Muenke y el síndrome de SADAM (acondroplasia severa con desarrollo de retraso y acantosis nigricans).4-8
También se ha indentificado en 40% de queratosis seborreica, mieloma múltiple, carcinoma urotelial, carcinoma de cérvix y carcinoma colorrectal.2
Desde el punto de vista morfológico-topográfico se reconocen diferentes tipos: NE simple o vulgar, nevo unius lateris/ NE linear, NE hemicorporal, NE folicular/peripilar, NE micropapular (PENS), queratosis neviforme de la mama, NEVIL y genodermatosis epidérmicas localizadas lineares (poroqueratosis, enfermedad de Darier tipo 1, enfermedad de Hailey-Hailey).9
En su estudio, Petit y colaboradores10 describen tres casos de esta nueva forma clínica de NE, al que denomina RAVEN (rounded and velvety epidermal nevus), y se destaca la similitud clínica e histológica con la acantosis nigricans; el primero con aparición de las lesiones a los cuatro años y los otros casos en la adolescencia, lo cual es algo tardío para un hamartoma epidérmico, ya que a menudo se detecta en el nacimiento o en los primeros meses de vida, aunque también se ha señalado su aparición en edad más tardía: en la segunda década e incluso más tarde.11
El tercer caso presenta características morfológicas pero no topográficas, con respecto de nuestro paciente.10
Cabrera y Hermida publicaron un cuarto caso en Argentina, similar al caso 2 del trabajo de Petit.12 En cuanto a su relación con los nevos epidérmicos sindrómicos, las lesiones cutáneas son nevo sebáceo linear o nevo unius lateris, pero no se ha infomado ninguna lesión cutánea similar a la acantosis nigricans, excepto por el caso reportado por Choi y Kudo.13
Es posible que el grado de hipercromía dependa del fototipo de piel del paciente, pues al parecer ciertas lesiones muy oscuras aparecen sobre fototipo 6.
El RAVEN puede ser responsable de una molestia estética más o menos considerable según su extensión, su topografía, la intensidad de su pigmentación y de su relieve, así como de la percepción subjetiva del paciente. No notamos prurito o molestia funcional particular ni en nuestra observación ni en los casos descritos en la literatura.
Se han probado diferentes tratamientos tópicos, pero sin resultados convincentes en ciertos casos publicados (emolientes, queratolíticos, tretinoína, corticoides, agentes despigmentantes).
El tratamiento del RAVEN con láser CO2 o la cirugía podrían ser más eficaces,14 pero todavía hay poca experiencia al respecto. Varios agentes terapéuticos dirigidos antiFGFR3 aún están en desarrollo para indicaciones hematológicas; posiblemente algunas de estas moléculas se encontrarán de ahora en adelante como indicaciones tanto en el RAVEN como en la acantosis nigricans o en las queratosis seborreicas.2
En conclusión, presentamos el caso de una entidad aparentemente excepcional que por ahora se distingue por sus particularidades clínicas y no por su mecanismo celular o molecular. Esto, añadido al hecho de que la mayoría de la acantosis nigricans parece reposar en causas metabólicas o neoplasias extracutáneas (más que en una anomalía genética exprimida en la piel), confiere un carácter prematuro o audaz sobre el concepto de “acantosis nigricans nevoide”. Por esta razón consideramos preferible designar esta lesión como RAVEN o hamartoma epidérmico aterciopelado y redondeado, porque es un término que queda puramente descriptivo, y nada más.
Esta afección provoca interesantes hipótesis fisiopatogénicas. Merece ser mejor conocida y caracterizada hasta que su mecanismo sea completamente elucidado.
Juan Carlos Diez de Medina,1 Hugo Cabrera,2 Carolina Antezana,3y Martín Sangueza,4
1 Jefe de enseñanza e investigación, Fundación Piel Bolivia.
2 Profesor Emérito, UBA.
3 Médica dermatóloga, Fundación Piel Bolivia.
4 Profesor de posgrado de dermatología y patología, Universidad Mayor de San Andrés, Bolivia.
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