Reacciones adversas a medios de contraste yodados intravenosos

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• 3 de agosto de 2020
• Alergología e Inmunología Clínica
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Resumen

Revisamos las principales guías en el uso de medios de contraste yodados, prevención y manejo de sus reacciones adversas, así como de artículos relevantes en PubMed, con el objetivo de actualizar los conocimientos referentes al tema, para los médicos Alergólogos e Inmunólogos.

INTRODUCCIÓN

CLASIFICACIÓN Y PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE

Los medios de contraste son sustancias usadas para incrementar la diferencia de densidad entre tejidos, con el objetivo de ayudar al diagnóstico radiológico. Los más usados son las sales yodadas. Su estructura química básica comprende un anillo benceno con al menos tres átomos de yodo. El número de átomos de yodo en cada molécula es responsable de producir radioopacidad^1-4. Estos medicamentos son usados para exámenes de rayos X y tomografía computarizada⁴.

Los medios de contraste yodados pueden ser clasificados de distintos modos. De acuerdo a su estructura, en monoméricos si tienen un anillo benceno y en diméricos si poseen dos anillos benzoicos con su núcleo ligado covalentemente. De acuerdo a su ionicidad, en iónicos si transforman iones o partículas de carga en solución acuosa (estos poseen un radical carboxilo) y en no iónicos, que no tienen carga eléctrica (poseen radical hidroxilo). Finalmente, de acuerdo a su osmolaridad (número de partículas generadas en solución), en alta osmolaridad (>1400 mOsm/kg H₂O), baja osmolaridad (500-900 mOsm/kg H₂O) e isoosmolar (290 mOsm/kg H₂O). Otra característica de los medios de contraste yodados (MCY) es su viscosidad, que está directamente asociada con el tamaño de la molécula. Se ha observado que cuando el MCY se calienta a temperatura corporal, se da una concomitante disminución de su viscosidad dinámica^1-7.

Así, los MCY pueden ser clasificados en cuatro categorías basados en su capacidad de ionizar y al número de anillos triyodobencenos^1,4,6 (Figura 1.)

Los medios de contraste usados para resonancia magnética son quelatos de gadolinio o complejos de gadolinio y pueden ser diferenciados, en base a su carga, en iónicos y no iónicos, y en base a su estructura, en lineales y macrocíclicos^1,3,5,7-9 (Figura 2).

Para ampliar el conocimiento y comprender con detalle las reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste, es necesario tener en cuenta las siguientes definiciones:

• Reacción adversa a medicamentos (RAM):reacción no intencionada que ocurre al emplear un medicamento, para la cual se sospecha que existe una relación causal entre el uso del medicamento y la reacción adversa.

Se clasifican según la Organización Mundial de la Salud en Reacciones tipo A o quimiotóxicas y Reacciones tipo B o de hipersensibilidad.

• Reacciones tipo A:son reacciones adversas a medicamentos predecibles, dosis dependientes, efectos típicos tóxicos a la dosis recomendada o a dosis más altas (intoxicación)^10-15.
• Reacciones de hipersensibilidad a medicamentos o reacciones tipo B:son reacciones adversas a medicamentos que clínicamente semejan reacciones alérgicas; son dosis independiente e impredecibles, que ocurren en pacientes predispuestos^10,11,15.

En términos generales, cuando se sospecha de una reacción a fármacos, se prefiere utilizar el termino reacción de hipersensibilidad a fármacos, estas se clasifican a su vez en inmunológicas o alérgicas y no inmunológicas o pseudoalérgicas^{10-12,14,16,17}.

• Alergia a medicamentos:son reacciones de hipersensibilidad en las cuales se demuestra un mecanismo inmunológico de la clasificación de Gell y Coombs^10,11,14-17.
• Reacciones de hipersensibilidad no inmunológicas:no se puede demostrar un mecanismo inmunológico, el fármaco actúa de forma directa sobre la membrana del mastocito o basófilo^10-12,15,17.

La expresión “alergia al yodo” debe evitarse debido a que implica una alergia contra el elemento yodo. El yodo contenido en los MCY no es el responsable de provocar las reacciones de hipersensibilidad.

Antiguamente, la expresión “alergia al yodo” se empleaba para describir cuatro condiciones diferentes: alergia a MCY, alergia a desinfectantes, alergia a amiodarona y alergia a pescados y mariscos. Ahora se sabe que la tropomiosina de los crustáceos y la parvaalbúmina del pescado son proteínas que participan en la fisiopatogenia de la alergia a crustáceos y pescados. Pacientes con alergia a antisépticos yodados, amiodarona y mariscos pueden usar MCY sin premedicación (excepto en el caso concurrente de alergia a MCY)^1,14.

EPIDEMIOLOGÍA

Anualmente, alrededor del mundo más de cien millones de procedimientos se realizan usando MCY y 30 millones de procedimientos con medios de contraste basados en gadolinio (MCBG)^1,14,17.

Los MCY iónicos y no iónicos son relativamente seguros; sin embargo, la incidencia de reacciones adversas a MCY de baja osmolaridad es de 1,5 eventos por cada 1000 dosis y para MCBG es 0,4 eventos por 1000 dosis¹⁸.

La incidencia más alta de reacciones adversas inmediatas a MCY ocurre en pacientes de 20 a 30 años de edad^19-21.

La prevalencia de reacciones alérgicas a MCY es estimada en 1:170.000 de los pacientes que se someten a estudios radiológicos con MCY, siendo más alta para iónicos (0,6%,⁸ 0,16%-12,66%^1,22,23) que para no iónicos (0,03%-3%^1,22-24). En MCBG, la prevalencia es de 0,01-0,22%⁸. La mortalidad es baja, 1-3 por 100.000-170.000 administraciones para MCY iónicos y no iónicos^1,6,8,25,26 y para MCBG es de 0.008%¹³.

Las reacciones de hipersensibilidad inmediata son más frecuentes que las de hipersensibilidad tardía²⁷.

Los MCY no iónicos de bajo peso molecular con más reacciones adversas inmediatas referidas son iopromide, iomeprol e iodixanol, y de MCBG son gadobenato de dimeglumine y gadoteridol^1,3,19,22,27.

El procedimiento más frecuentemente asociado con reacción adversa a MCY es la angiotomografía axial coronaria²⁸ y en los MCBG son los estudios de exploración de abdomen^1,5,9.

FACTORES DE RIESGO

Existen factores de riesgo asociados al MCY para presentar reacciones adversas, de los cuales destacan ser iónicos, hiperosmolares y con mayor viscosidad.^{1-3,5,6,8,13,18-20,29,30}

En los MCBG, la ionicidad, la unión a proteínas y la estructura macrocíclica están asociadas a índices más altos de reacciones adversas³¹.

Los factores de riesgo asociados al paciente se muestran en la Tabla 1.^14,17,32,33

Ninguno de los factores de riesgo es una contraindicación absoluta para la administración del MCY⁸.

Los pacientes que tuvieron una reacción de hipersensibilidad previa tienen 5 veces más riesgo de desarrollar una futura reacción, si se exponen al mismo tipo de medio de contraste^{3-6,8,13,14,17,18,20,21,23,29,30,33-35}. Pacientes con asma, tienen 2 a 3 veces mayor riesgo de desarrollar una reacción de hipersensibilidad aguda; sin embargo, la evidencia muestra que si el asma está controlada no es un factor de riesgo extra comparado con la población general^{3-6,8,21,23,29,30,34,35}.

Edad: niños^1,8 y ancianos tienen más bajos índices de reacción comparados con pacientes en edad madura⁸, a diferencia de Boyd, Nouh y Wu quienes refieren que menores de 5 años y mayores de 60 años tienen mayor riesgo^5,6,13.

Uso de medicamentos concomitantes: pacientes tratados con IL-2 tienen mayor riesgo de presentar reacción no inmediata y generalmente es severa^{2-4,6,8,10,14,18,29,30,34}.

CLASIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS

Similar a las reacciones adversas a medicamentos, las reacciones a MCY y a MCBG son clasificadas de acuerdo al momento en que se manifiestan en reacciones inmediatas si aparecen dentro de la primera hora posterior a la administración del medio de contraste, las no inmediatas o tardías aparecen después de una hora y hasta varios días después de la administración^{1,3,4,6,10-13,16,21-23,29,30,34,36}.

De acuerdo a su mecanismo fisiopatológico, el Colegio Americano de Radiología (ACR, por sus siglas en inglés) las clasifica en fisiológicas y pseudoalérgicas, constituyendo estas últimas el 90% de las reacciones adversas a medios de contraste⁸.

Existen varias clasificaciones de acuerdo a sociedades Americanas y Europeas, siendo la más práctica la referida por el Consenso Internacional de Alergia a Medicamentos (ICON, por sus siglas en inglés) quien las clasifica en reacciones inmunológicas/alérgicas y no inmunológicas/no alérgicas.¹⁰

S García Pavón-Osorio
Especialista en Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica. Centro Médico Naval, Servicio de Alergia e Inmunología, Ciudad de México, México.

A Rosado-Ingelmo
Especialista en Alergia e Inmunología Clínica. Unidad de Alergia, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España.

MA Yamazaki-Nakashimada
Especialista en Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica. Instituto Nacional de Pediatría, Servicio de Inmunología, Ciudad de México, México.

Rivas-Larrauri FE
Especialista en Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica. Instituto Nacional de Pediatría, Servicio de Inmunología, Ciudad de México, México.

M Báez-Ramón
Especialista en Pediatría Médica. Ciudad de México, México.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.archivos.org.ar/contenido/art.php?recordID=MTY0MQ==