Recomendación Clínica “Manejo del Dolor Agudo Perioperatorio en Niños”

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• 22 de mayo de 2018
• Anestesiología
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nacional, que se enfrenta al manejo del dolor agudo perioperatorio en el paciente pediátrico entre 1 mes y 18 años de edad.

• 6.2.1. Escenarios clínicos a los que se refiere la RC y condiciones de aplicación.

Las siguientes recomendaciones clínicas se aplican a todos los procedimientos que se realicen en pabellón bajo anestesia general, sedación y/o anestesia regional. Así como también a los procedimientos anestésicos realizados fuera de pabellón, que requieran del manejo del dolor agudo perioperatorio en el paciente pediátrico entre 1 mes y 18 años de edad.

• 6.2.2. Eventuales situaciones en las que no es aplicable la RC.

Las presentes recomendaciones clínicas de manejo del dolor agudo perioperatorio en niños no se aplicarán en los siguientes casos:

– Pacientes pediátricos menores a 1 mes o mayores de 18 años de edad.

– Pacientes pediátricos que consultan de manera ambulatoria.

– Pacientes pediátricos con dolor crónico oncológico o no oncológico.

– Pacientes pediátricos con dolor agudo no quirúrgico.

• 6.3. Métodos: 

• 6.3.1. Identificación de documentos fuente. Síntesis de evidencia:

Realizamos una búsqueda dirigida de las publicaciones de los últimos 10 años atingentes al tema en las bases de datos de PubMed, Embase y Lilacs.

Las palabras claves utilizadas en PUBMED fueron ((“Pain Management”[Mesh] AND “Pain, Postoperative” [Mesh]) AND (“Child”[Mesh] OR “Infant”[Mesh] OR “Adolescent”[Mesh])), obteniendo 204 resultados. Se procedió a aplicar los siguientes filtros: “full text”, “humans”, “english”, “child birth-18 years”, “MEDLINE” y “Core clinical journals”, con lo cual se limitó la búsqueda a 169 resultados.

Las palabras claves utilizadas en EMBASE fueron [(Postoperative Pain Management) AND (Pediatric) Journals (Medicine)] obteniendo 17 resultados.

Las palabras claves utilizadas en LILACS fueron [(Postoperative Pain), filtrado por tipo de estudio (Ensayos clínicos controlados, Revisiones sistemáticas y Guías de práctica clínica), Pacientes (Adolescentes, Niños, Preescolar, Lactante)], obteniendo 2 resultados.

Se conformó un equipo de trabajo de 3 anestesiólogos, representantes de las instituciones públicas y privadas que se dedican a anestesia pediátrica en nuestro país, los cuales seleccionaron dentro de esta búsqueda los artículos que les parecieron más relevantes, para construir estas recomendaciones.

Se eliminaron artículos duplicados y se seleccionaron por título y abstract 37 artículos, luego se agregaron artículos en consenso de los 3 anestesiólogos que parecieron relevantes de incluir aunque no aparecieran en la búsqueda inicial, trabajando finalmente con 43 artículos como referencia, los cuales se encuentran en la bibliografía.

• 6.3.1.1. Identificación de prestaciones vinculadas al problema de salud.

Se consideraron como prestaciones vinculadas al problema de salud planteado aquellas relacionadas a la optimización de la analgesia postoperatoria en los pacientes pediátricos entre 1 mes y 18 años de edad, que requieran sedación o anestesia para cirugías o procedimientos quirúrgicos en un centro clínico hospitalario de Chile.

• 6.3.1.2. Efectividad de las intervenciones.

Las intervenciones señaladas en la recomendación clínica consideran efectivas al momento de lograr una analgesia apropiada para el paciente en su contexto (EVA < 4 o su equivalente), permitiéndole obtener un estado de confort.

• 6.3.1.3. Efectos adversos de las intervenciones.

Efectos adversos propios de la intervenciones farmacológicas y procedimentales señaladas en el desarrollo de la recomendación.

• 6.3.1.4. Condiciones de calidad de las intervenciones.

La evaluación preanestésica de un paciente que será sometido a una cirugía debe ser realizada en un ambiente protegido para el paciente. El examen físico es una parte relevante de la evaluación, por lo que ésta debe ser llevada a cabo con el paciente presente.

• El lugar en que se realiza debe ser privado, debido a que la entrevista contiene preguntas sensibles. Si no se cuenta con una consulta privada para realizarla, recomendamos la unidad de cuidados postanestésicos como una opción.
• El lugar debe contar con los implementos necesarios que permitan examinar y tomar los signos vitales del paciente. Salas con los requerimientos adecuados para la monitorización (Ver: Recomendaciones clínicas Monitorización perioperatoria) de pacientes con analgesia en base a PCA.
• Debe existir un registro de los procedimientos, que incluya tanto los medicamentos como las dosis administrada, con la finalidad de obtener un documento que permanezca entre los antecedentes del paciente. Este registro debe explicitar adecuadamente los medicamentos como las infusiones administradas.
• Se debe contar con personal idóneo y capacitado.
• La educación de los padres debe ser entregada tanto por el anestesiólogo como por el equipo de enfermería, para hacerlos partícipes del manejo. 

• 6.3.2. Métodos de consenso utilizados para la formulación de recomendaciones.

En la formulación de la RC se establecieron controversias que pudieron encontrarse en la apreciación de la evidencia disponible con respecto a:

• La validez de los estudios para el contexto chileno.
• La relevancia clínica de los resultados.
• El balance entre los desenlaces favorables y desfavorables.
• La condiciones de aplicabilidad o el impacto esperado de las recomendaciones.
• Incorporación de nuevos artículos en la búsqueda de evidencia o bibliografía.
• Las evidencias encontradas resulten contradictorias o las condiciones locales no hagan aplicable la recomendación.
• Para resolver estas diferencias aplicaron métodos de consenso, que aseguraron:
• Representatividad: Todos los autores o al menos tres de ellos y eventualmente el miembro del comité de RCs participaron de su resolución.
• Todos los miembros del grupo a cargo de la elaboración del documento dispusieron del mismo nivel de información básica para la toma de decisiones.
• Las diferencias se resolvieron a través de votación por mayoría simple cuando no se alcanzó consenso o para la aprobación de éste.

• 6.3.3. Grados de evidencia y niveles de recomendación utilizados en la RCs.

Actualmente, en Chile, se han elaborado guías de práctica clínica en el contexto del Régimen de Garantías Explícitas (AUGE-GES) y desde el año 2010 se ha elaborando un manual metodológico incorporando la metodología GRADE. Esta metodología sistema de graduación de recomendaciones es explícita, fácil de entender, transparente y pragmática, y fue llamado “The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADE), el cual ha sido adoptado por más de 80 organizaciones elaboradoras de guías clínicas como: World Health Organization, Cochrane Collaboration, National Institute for Clinical Excellence (NICE), The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Canadian Task Force on Preventive Health Care, British Medical Journal (BMJ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), UpToDate, entre otras[7].

“Las ventajas del sistema GRADE sobre los otros sistemas de graduación de recomendaciones radican en que este fue desarrollado por un grupo amplio y representativo de elaboradores de guías a nivel internacional, posee una clara separación entre la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación, posee un evaluación explícita de la importancia de los desenlaces para estrategias alternativas, posee un sistema de evaluación de la calidad de la evidencia claro y explícito, realiza las recomendaciones a través de un proceso transparente, toma de forma explícita los valores y preferencias de los pacientes, la interpretación de la fuerza de la recomendación para los clínicos, pacientes y tomadores de decisión es clara y pragmática y también puede ser utilizada para la elaboración de evaluación de tecnologías sanitarias y revisiones sistemáticas”[7].

Así, para la evaluación y redacción de las recomendaciones se utilizó el sistema GRADE recomendado por el MINSAL. Este clasifica la calidad de la evidencia como sigue:

Nivel de la calidad de la Evidencia [8]

El curso de acción de acuerdo a la fuerza de la recomendación.

Recomendaciones fuertes y débiles en el sistema GRADE [8]

• 6.3.4. Consideraciones ético-sociales.

Desde hace algunos años las sociedades científicas, de distintos países, han publicado diferentes guías de práctica clínica[9]. Las Guías o RCs representan la posición oficial de las sociedades científicas sobre determinado tema y se actualizan periódicamente. Pretenden ayudar a los profesionales a tomar decisiones en el día a día, respaldados por la mejor evidencia presentada por expertos y validada por las sociedades científicas que estos representan[10]. No reemplazan el juicio clínico del anestesiólogo, que conserva el derecho de autonomía, expresado en la responsabilidad intransferible de administrar anestesia y proveer los cuidados perioperatorios necesarios a sus pacientes. Las RCs han impactado profundamente en la práctica profesional de sus asociados y en la medicina de sus respectivos países, han colaborado en el desarrollo de políticas institucionales y han facilitado la toma de decisiones de manera transparente para los pacientes y sus familias[11].

EL 31 de diciembre de 1953 la SACH establece en sus estatutos, en su artículo segundo, como un objetivo fundamental el “perfeccionar y ampliar los conocimientos de la especialidad, estudiar y divulgar problemas científicos y, en general, propender al progreso de la Anestesia”. Así, las RCs pretende aportar con rigurosidad metodológica y alto estándar de calidad, señalando los aspectos necesarios que permitan un buen desempeño profesional. Para ello se ha conformado un equipo de trabajo que han elaborado esta recomendación entendiendo que “La medicina basada en la evidencia surge por la necesidad de sustentar la práctica clínica en algo de mayor fortaleza que la experiencia, y de ella se derivan las recomendaciones clínicas”[12].