Recomendación Clínica “Manejo del Dolor Agudo Perioperatorio en Niños”

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• 22 de mayo de 2018
• Anestesiología
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A través de estas RCs la SACH contribuye en el cumplimiento de su propósito, de su responsabilidad ética y su compromiso con el país, desarrollando, y participando en actividades que aporten al mejoramiento de la comunidad y la salud pública, difundiendo y promoviendo los conocimientos científicos, poniendo a disposición de los pacientes, autoridades sanitarias y anestesiólogos, información pertinente para apoyar la práctica de los colegas, en beneficio de sus pacientes.

7. Recomendaciones

• 7.1 Evaluación del dolor

La evaluación y manejo del dolor son componentes esenciales en el cuidado del paciente pediátrico quirúrgico, dado el componente emocional del paciente y sus padres, y la potencial morbimortalidad relacionada a un dolor no tratado adecuadamente. La evaluación del dolor en niños plantea un gran desafío para el anestesiólogo, ya que muchas veces el paciente no es capaz de comprender ni verbalizar lo que siente[13].

7.1.1 Escalas de evaluación del dolor

Recomendamos utilizar escalas validadas en niños para la evaluación del dolor postoperatorio, de acuerdo a las características de cada paciente.

Calidad de la evidencia es baja. Recomendación fuerte.

Descripción y Comentarios: Existen distintas escalas validadas para cuantificar el dolor postoperatorio. El nivel de desarrollo del niño es el que indicará cuál utilizar. Existen 3 aproximaciones para evaluar la intensidad del dolor en niños:

Auto reporte: el paciente es quien dice cuánto le duele; es considerado el estándar de oro. Debe utilizarse cuando sea posible en niños con entendimiento y capacidad de comunicación suficientes, y que no estén demasiado estresados por el dolor. Generalmente para niños mayores de 3 años.

Comportamiento: el personal de salud observa cómo se comporta el niño y evalúa la intensidad del dolor. Estas escalas se utilizan en niños en etapa preverbal, compromiso cognitivo, lactantes o niños muy estresados por dolor.

Indicadores fisiológicos: el personal de salud evalúa la intensidad del dolor basándose en signos fisiológicos del niño con dolor.

• 7.1.1.1 Escala FPS-R o Escala de caritas de Wong Baker.

Recomendamos utilizar esta escala en niños mayores de 3 años[13].

Calidad de la evidencia baja. Recomendación Fuerte.

Descripción y Comentarios: Cada carita tiene una puntuación que va de 2 en 2, la puntuación total va entre 0 y 10. La escala más difundida es la de Caritas Wong Baker, por eso decidimos incluirla; sin embargo tiene el sesgo de que los niños generalmente no indican la carita feliz pese a estar sin dolor dado que están hospitalizados fuera de su ambiente habitual y que la carita de máximo dolor está llorando, cosa que no siempre ocurre con dolor máximo. Es por eso que se creó la escala FPS-R, pero al utilizar caras más neutras no ha logrado gran incorporación al ambiente pediátrico. Teniendo en cuenta estos detalles recomendamos ambas.

• 7.1.1.2 Escala FLACC.

Recomendamos utilizar esta escala en niños menores de 3 años[13].

Calidad de la evidencia baja. Recomendación Fuerte.

Descripción y comentarios: consta de 5 variables, cada una con puntuación entre 0 y 2 puntos. El puntaje total va entre 0 y 10.

• 7.1.1.3 Escala COMFORT

Recomendamos utilizar esta escala en niños intubados o bajo sedación en UCI/UTI [14].

Calidad de la evidencia baja. Recomendación Fuerte.

Descripción y comentarios: Esta escala se aplica a niños de cualquier edad, consta de 7 parámetros, pero se debe escoger entre Respiración o Llanto según si el niño está intubado o no. Por lo tanto se evalúan solo 6 variables en cada paciente, cada una con un puntaje entre 1 y 5 puntos, el puntaje total va entre 6 y 30 puntos. El objetivo es lograr un puntaje menor a 14.

• 7.1.2 Dónde y cuándo evaluar el dolor

• 7.1.2.1 Recomendamos evaluar el dolor en forma periódica por el personal de salud que participa del cuidado del niño en el perioperatorio, durante las primeras 24 horas. Se debe evaluar el dolor en niños en el postoperatorio al menos en las siguientes situaciones:

• Al despertar el paciente o emerger de la anestesia.
• Al llegar y salir de la unidad de cuidados postanestésicos.
• Durante su estadía en PACU, cada 10 a 15 minutos.
• Al ser dado de alta de PACU, en cada control de signos vitales.
• En su domicilio, cada 6 a 8 horas.

Calidad de la evidencia baja. Recomendación fuerte.

Comentario: El objetivo es prevenir siempre el dolor posquirúrgico[15].

La evidencia hallada se acota a guías clínicas que señalan este punto como opinión de expertos.

Recomendamos también en relación al manejo del dolor postoperatorio de niños que:

– el anestesiólogo que atiende al paciente pediátrico en el contexto perioperatorio inicie y planifique el manejo del dolor postoperatorio, antes de iniciar la cirugía[16],[17].

– el plan de manejo del dolor sea explicado en el preoperatorio a los padres o cuidadores y cuando sea apropiado al niño, con el fin de mejorar el manejo de la analgesia durante el postoperatorio[17],[18],[19].

– el anestesiólogo colabore y eventualmente participe de la formación y entrenamiento del personal de salud relacionado con la atención perioperatoria del paciente[16],[17],[19].

– el traslado desde la unidad de cuidados postanestésicos a una unidad de menor complejidad se lleve a cabo con un control satisfactorio del dolor y tratamiento analgésico ya iniciado[17].

– en el momento del alta hospitalaria, los familiares o cuidadores reciban información clara y detallada sobre el manejo del dolor en casa y la administración de los analgésicos indicados[17],[20].

– las instituciones hospitalarias que efectúan cirugías tengan disponible en el centro un anestesiólogo las 24 horas del día, con quien poder comunicarse eventualmente, para solicitar asesoría en el manejo del dolor perioperatorio, en caso de ser necesario.

– todo el personal de salud esté entrenado y sepa reconocer, evaluar y tratar el dolor en los niños[15],[17],[19].

– Las instituciones con un Servicio de Dolor Agudo debieran participar en el desarrollo de normas y procedimientos estandarizados para este efecto y/o implementar las normas necesarias de acuerdo a las recomendaciones nacionales establecidas en este documento[16].

– Es necesario disponer de la apropiada monitorización durante la cirugía y la recuperación postanestésica, dado que muchos de los fármacos analgésicos usados en niños actúan sinérgicamente y pueden potenciar sus efectos depresores[16],[17].

Calidad de la evidencia baja. Recomendación fuerte.

Comentario: El detalle de la recomendación para monitorización perioperatoria está desarrollada en el documento: Recomendación Clínica: “Disponibilidad y Uso de Monitorización Perioperatoria” (SACH 2017).

• 7.2 Intervenciones no farmacológicas:

Recomendamos utilizar estas intervenciones como complemento de la terapia farmacológica, principalmente técnicas de distracción y educación del paciente y su familia.

Calidad de la evidencia baja. Recomendación fuerte.

Comentario: Estas son técnicas no farmacológicas cognitivo conductuales para alivio del dolor, las publicaciones las agrupan en:

• Técnicas de Distracción; mediante películas, música o juegos.
• Hipnosis e imaginería.
• Relajación muscular, técnicas de respiración profunda, masajes.
• Educación; previa a la cirugía.
• Mixtas; involucra dos o mas de las anteriores.

A pesar de que existe evidencia a favor de todas estas técnicas para el dolor agudo asociado a procedimientos dolorosos tales como las vacunas, existe poca evidencia para el manejo del dolor agudo postoperatorio. La evidencia actual ha demostrado que sí existiría diferencia al comparar el puntaje de escalas de dolor durante las primeras 24 h postoperatorias al utilizar cualquiera de las intervenciones descritas versus no utilizarlas, pero no ha demostrado menor uso de analgésicos. Tampoco hay trabajos que comparen las diversas técnicas entre ellas^21,22.

7.3 Intervenciones farmacológicas

Recomendamos que se considere lo siguiente respecto al uso adecuado de analgésicos:[13],[23],[24],[25]:

– Un enfoque escalonado de elección de fármacos analgésicos, según la severidad del dolor manifestado por el niño. Esto supone la posibilidad de disponer de un segundo escalón farmacológico en el plan original. Idealmente usar escalera analgésica de la OMS.(Ver anexo).

– Los fármacos deben ser administrados de forma regular, sobre todo en las primeras 48 horas. Debe existir un plan analgésico farmacológico a intervalos regulares, con dosis de rescate disponibles.

– Debe usarse una vía adecuada de administración a la presentación del fármaco disponible. Se debe preferir la vía oral o rectal en dolor leve a moderado.

– El manejo analgésico debe adaptarse a cada niño y su contexto.

Calidad de la evidencia moderada. Recomendación fuerte.

En la estrategia para el manejo del dolor recomendamos utilizar la referencia de la OMS:

Nivel 1: (dolor leve) analgésicos no opioides (por ejemplo, paracetamol, AINEs) a los cuales se les puede agregar un coadyuvante si es necesario. Si un no opioide ya no controla el dolor adecuadamente, se debe agregar un analgésico opioide.

Nivel 2: (dolor leve a moderado) analgésicos opioides de acción débil a los cuales se les puede agregar analgésicos no opioides y coadyuvantes si el dolor persiste o aumenta.