Recomendación Clínica “Manejo del Dolor Agudo Perioperatorio en Niños”

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• 22 de mayo de 2018
• Anestesiología
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Cualquier dosificación segura de opioides debe considerar siempre en niños la edad, su peso, comorbilidades asociadas y etnia[4],[23],[24].

Así también, debe contener la prescripción del manejo para cada efecto secundario asociado. En otras palabras, la dosis debe ser cuidadosamente titulada paciente a paciente[4],[13],[20],[23],[27].

Los niños menores de 3 años, los obesos y los con historia de apnea obstructiva del sueño presentan el mayor riesgo de desarrollar depresión respiratoria inducida por opioides y muerte[4].

• 7.3.2.1 Tramadol

Recomendamos no usar tramadol como analgésico en niños, dado su potencial efecto como depresor respiratorio.

Calidad de la evidencia alta/ Recomendación fuerte.

Comentario: El tramadol tiene un efecto similar a los opioides en niños en el perioperatorio, sin embargo, parece presentar menor constipación y prurito respecto a estos y similar frecuencia de náuseas y vómitos^4,24. Puede presentar un comportamiento similar a codeína en los pacientes metabolizadores rápidos, aumentando el riesgo de depresión respiratoria secundaria en estos casos. Por este motivo la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU levantó una alerta en los años 2015 y 2017, sobre su uso en menores de 18 años de edad, describiendo claramente un alto riesgo de depresión respiratoria secundaria tras su uso como analgésico tras cirugía de adenoides o amígdalas[24],[31].

• 7.3.2.2 Morfina

Recomendamos usar morfina como analgésico endovenoso para el manejo postoperatorio del dolor moderado a severo en niños, por tiempos limitados, teniendo especial cuidado en contar con guías escritas locales que respalden su prescripción y el manejo de eventuales complicaciones secundarias a su uso.

Calidad de la evidencia alta/ Recomendación fuerte.

Comentario: Morfina es el opioide más comúnmente usado en niños en el contexto postoperatorio[28].

En caso de usarla, se sugiere la existencia de guías escritas locales que respalden su prescripción; monitorización nocturna de depresión respiratoria y protocolos de respuesta ante depresión respiratoria[13],[23],[28].

Pacientes de riesgo para su uso son aquellos con insuficiencia renal, obesos o con uso de otros depresores respiratorios concomitantes[24].

En caso de presentar depresión respiratoria, la naloxona a dosis de 1 ug/kg i.v. titulada cada 3 minutos debiera ser efectiva[13].

Dosis morfina[13]:

50 – 100 ug/kg i.v. en bolo, cada 6 h.

10-40 ug/kg/hr i.v. con bomba de infusión continua.

• 7.3.2.3 Fentanilo

Recomendamos usar fentanilo endovenoso como analgésico para el manejo postoperatorio del dolor moderado a severo en niños, por tiempos limitados, teniendo especial cuidado en contar con guías escritas locales que respalden su prescripción y el manejo de eventuales complicaciones secundarias a su uso. Dada su mayor potencia, su uso debe restringirse a unidades de cuidados críticos o similares.

Calidad de la evidencia débil/ Recomendación fuerte.

Comentario: Fentanilo es usado en niños como analgésico para el manejo de dolor moderado a severo. Al ser más potente que morfina, suele ser usado bajo la supervisión médica directa en unidades de alta vigilancia, por el anestesiólogo o el intensivista pediátrico[24].

Dosis Fentanilo[13]:

1-2 ug/kg i.v. en bolo cada 2 a 4 h.

0,5 – 2 ug/kg/h con bomba de infusión continua.

• 7.3.2.4 Metadona

Recomendamos usar metadona endovenosa sólo en bolo, para el manejo perioperatorio del dolor moderado a severo en niños mayores de 1 año.

Calidad de la evidencia baja/ Recomendación fuerte.

Comentario: Metadona presenta además de su efecto opioide de larga duración un efecto de antagonista NMDA, lo que puede hacerla atractiva en el contexto perioperatorio. Su uso se recomienda en bolo endovenoso y en niños mayores de 1 año. Presenta como desventaja una inadecuada e irregular concentración plasmática, debida a una rápida redistribución tras un bolo endovenoso[13],[24].

Dosis Metadona[13]: 50 – 100 ug/kg endovenoso en bolo, cada 6 h.

• 7.3.2.5 Codeína

Recomendamos no usar codeína como analgésico en niños, dado su potencial efecto como depresor respiratorio.

Calidad de la evidencia alta/ Recomendación fuerte.

Comentario: La concentración plasmática y los efectos adversos de la codeína administrada a niños son impredecibles, debido a diferencias genéticas en la capacidad de generar el metabolito morfina. Dado lo anterior, se sugiere no usarla para el manejo del dolor agudo postoperatorio en niños, opinión respaldada también por las alertas emitidas por la Food and Drugs Administration (FDA) de EEUU en julio de 2015[4],[20],[23],[28],[32] y en el 2017.

• 7.3.3 Analgesia endovenosa controlada por el Paciente (PCA), Enfermera o por los Padres (P-NCA):

Recomendamos el uso de PCA para el manejo del dolor perioperatorio en niños mayores de 5 años y P-NCA cuando el niño no puede manejar la PCA. Todos estos pacientes deben ser adecuadamente seleccionados, educados y monitorizados.

Calidad de la evidencia moderada/ Recomendación fuerte.

Comentario: La evidencia dice que el uso de PCA o P-NCA en niños sirve para optimizar el control del dolor postoperatorio, más el diseño de los trabajos, el número de pacientes y la evaluación del efecto no son comparables entre ellos.

Las infusiones de opioides han demostrado ser efectivas y seguras para niños de todas las edades.

Los requerimientos de opioides son variables entre niños de distintas edades, según sus comorbilidades y según el tipo de cirugía. Esta técnica facilita la administración de opioides en el postoperatorio, adecuándose a los requerimientos individuales y mejorando la satisfacción del paciente, de sus padres y del personal de enfermería. Desde los 5 años de edad, los niños son capaces de entender cómo usar una PCA. Es de suma importancia una adecuada capacitación del equipo clínico, seleccionar adecuadamente al paciente y educar al niño y su familia previo a indicar una PCA o P-NCA[33].

El medicamento que más se ha utilizado para esta técnica es la Morfina y en segundo lugar el Fentanil, reservado para casos de intolerancia a morfina y en pacientes con alteración de la función renal.

Los parámetros recomendados para programar en la bomba de infusión son:

• Dosis de carga: corresponde a la primera dosis del fármaco, que persigue alcanzar un nivel plasmático terapéutico. Si el niño ha recibido la dosis de carga antes del despertar anestésico y luego despierta sin dolor, no es necesario programar una nueva dosis de carga.
• Dosis de demanda (bolo): es la dosis que recibirá el niño cada vez que presione el botón de la PCA.
• Intervalo de cierre (Lockout): corresponde al tiempo de bloqueo de la PCA tras un bolo administrado, generalmente entre 5 y 15 minutos. Previene que el paciente reciba un nuevo bolo antes de que alcance el efecto máximo del bolo anterior.
• Infusión basal: infusión de mantención de la droga.
• Dosis máxima en 1 h o en 4 h: previene efecto acumulativo.

Existen opiniones controversiales respecto a dejar una infusión continua. El objetivo de la infusión continua es mantener una dosis plasmática cercana a la dosis terapéutica, para que cuando el niño requiera un bolo, se alcance la analgesia rápidamente y no requiera múltiples bolos. Esto permite también menos interrupciones del sueño por dolor, mejora el patrón de sueño y reduce el consumo total de opioides sin aumentar los efectos adversos[34]. Por otro lado, los detractores de la infusión continua refieren que se corre el riesgo de sedación excesiva, efecto acumulativo e hipoventilación, afortunadamente todos riesgos potenciales que se evitan con la monitorización y entrenamiento adecuados del personal a cargo del paciente[35],[36].

Las dosis recomendadas se resumen a continuación:

Las principales complicaciones asociadas al uso de PCA/P-NCA endovenosa son las respectivas a la administración de opioides endovenosos. La más temida es la depresión respiratoria asociada a sedación excesiva, cuya incidencia reportada va desde 0 a 25%[37],[38]; los factores de riesgo descritos para ésta son el efecto acumulativo de drogas, el uso de infusión continua, administración de otras drogas sedantes y comorbilidades previas del paciente. Se ha descrito mayor riesgo cuando la bomba es manejada por enfermería o por los padres (P-NCA), quienes creyendo ayudar al paciente dan bolos de rescate, independiente del estado de sedación del niño.

La Joint Commission publicó el año 2012 una alerta al respecto[39], sin embargo, existen trabajos donde no existiría una diferencia significativa entre efectos adversos demostrada, siempre recalcando la adecuada monitorización del paciente[37].

• 7.4 Anestesia regional

• 7.4.1 Recomendamos siempre que sea posible el uso de técnicas de anestesia regional como parte de la analgesia multimodal en niños.

Calidad de la evidencia moderada/ Recomendación fuerte.

• 7.4.2 Recomendamos la utilización de neuroestimulación y/o ultrasonido en los procedimientos de anestesia regional, así como la preparación técnica de los especialistas en esta área.

Calidad de la evidencia baja/ Recomendación fuerte.

Comentario: La anestesia regional es una parte importante del componente multimodal en niños[17],[24],[26],[28],[30],[40], sin embargo, existen diferencias tanto es su técnica como utilidad, aún faltan estudios específicos para algunos procedimientos, para establecer una calidad de la evidencia fuerte global[17],[24],[28],[41].

Las técnicas regionales se siguen prefiriendo como modalidad analgésica dada su baja frecuencia de complicaciones y su facilidad de implementación, así como el menor consumo de fármacos asociados[23],[24],[26],[27],[28],[40],[41].

Consideraciones prácticas incluyen la apropiada selección del bloqueo y su manejo perioperatorio. A diferencia de la práctica en adultos las técnicas regionales en niños son reutilizadas bajo anestesia general[24],[27],[30],[40]. Presenta menor incidencia de complicaciones que las técnicas neuroaxiales[17],[24],[41].

Los bloqueos hechos con técnica de ultrasonido son más seguros que aquellos realizados con técnica de neuroestimulación, pero falta estandarización individual[17],[24],[28],[41].

En relación a técnica peridural, es importante informar a la familia y los pacientes de su efecto y eventuales complicaciones, así como mantener el seguimiento y vigilancia de los catéteres peridurales fuera del área quirúrgica (en sala)[23],[30].

Especial atención debe darse a la dosis máxima de anestésico local a usar en niños, a la técnica aséptica en la instalación de la analgesia regional y a sus contraindicaciones. Así también es necesario contar con una preparación de lípidos intravenosos, para manejar una eventual toxicidad secundaria al uso de anestésicos locales[17],[25],[28].

Las dosis recomendadas para usar una PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) en pediatría son:

8. Repercusiones económicas potencialmente relevantes de la aplicación de la RC

Estas recomendaciones clínicas tendrán potencialmente un impacto económico en los servicios de pabellón y unidad de recuperación debido a la necesidad eventual de adquirir fármacos, insumos y monitores, entre otros. Además de considerar la capacitación de personal y reuniones de coordinación.

Pese a este mayor costo, la evaluación y manejo del dolor agudo perioperatorio en niños debe realizarse de manera agresiva y proactiva para evitar las consecuencias que genera si no es bien tratado[8]. Esta es una guía, no hace un análisis de costo, no hace una referencia en cuanto a los costos de tratar o no tratar y sus complicaciones. Este documento intenta optimizar específicamente el manejo del dolor agudo en la población pediátrica entre 1 mes y 18 años, que consulta en un centro hospitalario de salud nacional, por este motivo a nuestra manera de ver, los costos que eventualmente generaría van en directo beneficio de nuestros pacientes en pos del mejor resultado clínico posible.