Recomendaciones para la analgesia o anestesia de pacientes obstétricas con COVID-19

El siguiente documento es una recomendación de la Sociedad de Anestesiología de Chile en base a la evidencia actual y la opinión de expertos. Como ésta es una situación cambiante, recomendamos mantenerse en constante actualización.

Dada la pandemia por COVID-19 a la que nos estamos viendo enfrentados, se ha considerado la elaboración del siguiente documento que establece directrices en la atención de las pacientes embarazadas con sospecha o confirmación de la infección y que puedan requerir analgesia o anestesia.

  • Antecedentes

Hasta ahora no contamos con estadísticas claras respecto a la infección por SARS-CoV-2 en pacientes gestantes, salvo las series de casos en China y Europa de donde se logran extraer algunas conclusiones. Al parecer las embarazadas no son más susceptibles de infectarse por coronavirus, incluso, pareciera afectar más a hombres que mujeres. Sin embargo, se debe considerar la posible presencia de sesgos de reporte, susceptibilidad, exposición, sospecha o diagnóstico. Por los antecedentes que existen del SARS y MERS[1 ] sabemos que en las embarazadas la infección puede ser desde asintomática hasta causar graves problemas respiratorios y la muerte.

Chen y cols.[2 ] publicaron una serie de 9 casos de infección por SARS-CoV-2 en mujeres embarazadas en el tercer trimestre. El cuadro clínico que presentaron fue: en 7 casos fiebre, en 4 tos, mialgia en 3, dolor de garganta en 2 y malestar general en 2 casos. En 5 casos se detectó linfopenia y en tres casos elevación de transaminasas. Ninguna paciente desarrolló una neumonía grave por este virus y no hubo muertes.

Zhu y cols.[3 ] publicaron una serie con 9 embarazadas; los síntomas se iniciaron antes del parto en 4 casos, dos en el mismo día del parto y en el postparto en 3 casos. La clínica fue similar a las no embrazadas, principalmente fiebre y tos. En 6 casos se detectó alteración del bienestar fetal, 7 fueron cesáreas, 6 niños nacieron prematuros y 4 nacieron a término.

El síntoma principal de los recién nacidos fue distrés respiratorio (en 6 casos), dos de ellos tuvieron fiebre, dos presentaron alteración de la función hepática, uno tuvo taquicardia, uno presentó vómitos y otro neumotórax.

La evidencia disponible hasta el momento en cuanto al enfrentamiento de estas pacientes nos dirige a tener un flujo preestablecido que se inicie desde la recepción de la paciente en la urgencia gineco-obstétrica hasta su manejo en puerperio, especificando la instalación de elementos de protección para la paciente y el personal de salud que entre en contacto con ella. Además, una designación de roles que permita optimizar el recurso humano y minimizar la exposición.

Las particularidades a las que nos podemos enfrentar está la superposición de síntomas que alerten al personal de nuestras unidades en la toma de medidas de resguardo, pues en algunas situaciones el cuadro clínico de la infección por SARS-CoV-2 en las mujeres embarazadas puede causar confusión con los síntomas de alguna patología obstétrica como, por ejemplo, sepsis materna por alguna otra causa.

Otras de las dudas se presentan respecto de la probabilidad de transmisión vertical y el manejo a seguir con el recién nacido de una madre con COVID-19. A la fecha no hay evidencia de transmisión vertical en las series revisadas[2],[3], en la cual se realizaron análisis de muestras de líquido amniótico, sangre del cordón umbilical, hisopos de secreción nasal neonatal y de leche materna de pacientes infectadas con SARS-CoV-2, obteniendo resultados negativos en todas.

También se desconoce el potencial de transferencia del virus al feto durante el parto vaginal, que ponga en duda la vía de resolución de la gestación. Lo que sí está claro es que en el caso de enfrentarnos a un escenario de sufrimiento fetal causado o asociado a hipoxia por COVID-19, se debe activar el protocolo de cesárea de urgencia o emergencia, según sean las condiciones, lo que conlleva la posibilidad de realizar una anestesia general en una paciente con potencial vía aérea difícil, a lo que se suma el riesgo de transmisión del proceso infeccioso en curso al recién nacido y al personal de salud que la atiende.

Hasta el momento, el enfoque del manejo peri-anestésico de la paciente embarazada está enfocado en prevenir el contagio del equipo de salud y del resto de los pacientes[4],[5].

  • Manejo de la paciente en trabajo de parto
  • Cuando una paciente con COVID-19 confirmado o con sospecha es admitida, se debe informar a todos los miembros del equipo multidisciplinario involucrados: médicos obstetra y anestesiólogo, matrona a cargo, equipo auxiliar de quirófano y equipo de neonatología.
  • Las mujeres en trabajo de parto que tengan sospecha o confirmación de COVID-19 deben ser atendidas en la sala de partos más cercana disponible al quirófano obstétrico, preferentemente con presión negativa. Si no existe disponibilidad de salas de partos aisladas o no es posible la atención del parto en las salas de parto, se debe considerar realizar el trabajo de parto y atención del parto en un quirófano.
  • Las mujeres en trabajo de parto que tengan sospecha o confirmación de COVID-19 deben ser informadas de los posibles retrasos en la atención que pueden ocurrir debido a la necesidad de colocación de elementos de protección personal (EPP).
  • Solo se debe permitir un acompañante para el trabajo de parto, preferentemente el padre. El acompañante debe ser tratado como infectado y se le debe pedir que use una mascarilla quirúrgica estándar y se lave las manos frecuentemente. Si está sintomático, el acompañante debe permanecer aislado y no asistir al parto. El acompañante debe mantenerse en la habitación en todo momento.
  • Se debe evitar el uso de óxido nitroso para la analgesia de trabajo de parto, dado el riesgo de aerosolización del virus que puede provocarse asociado al sistema de administración de la mezcla de gases.
  • La paciente debe usar una mascarilla quirúrgica estándar en todo momento.
  • Se debe minimizar la cantidad de personal que transita hacia y fuera de la habitación.
  • El personal se debe colocar los EPP en otra habitación y entrar a la habitación con los EPP ya puestos.
  • Si es posible, se debe asignar una matrona principal que debe usar EPP apropiados en la habitación y debe mantenerse en ella en todo momento luego de colocarse los EPP.
  • Se debe asignar una matrona secundaria que asista a la matrona principal desde afuera de la habitación/quirófano para que la matrona principal no deje su posición.
  • Ambas matronas deben intercambiar de rol cada 2 horas.
  • Si baja la saturación arterial de oxígeno de la paciente, se debe comenzar la terapia de oxígeno para mantener un valor > 94%. Se debe informar al equipo de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y al anestesista si la oxigenación no puede mantenerse por encima de 94% a pesar de la oxigenoterapia.
  • Se recomienda monitorización electrónica fetal continua, especialmente posterior a la anestesia neuroaxial.

Alejandro Jankelevich 1 , Héctor Lacassie Q. 2 , Diana Carolina Carmona 3 , Juan Francisco Morales 4 , Claudio Nazar 2

1 Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Hospital FACH. Santiago, Chile. 

2 División de Anestesiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 

3 Hospital Luis Tisné. Santiago, Chile. 

4 Clínica Alemana. Santiago, Chile.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://revistachilenadeanestesia.cl/revchilanestv49n03-082/

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