Recomendaciones para optimizar el éxito en reimplante de dedos

netmd
14 de mayo de 2020
Traumatología y Cirugía Ortopédica
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Resumen

Los traumatismos con amputación o desvascularización de los dedos de la mano son lesiones complejas que precisan la derivación a unidades de referencia. El objetivo del reimplante es un resultado funcional y estético, y depende del traumatismo, del paciente y del cirujano. El éxito observado en reimplantes y revascularizaciones ha alcanzado el 89,5% en nuestra serie de 130 pacientes entre los años 2006 y 2019. La valoración inicial del paciente y de la parte amputada tienen repercusión directa en la indicación y el resultado final del reimplante. El desempeño de las técnicas de microcirugía es esencial para el éxito del procedimiento. En esta revisión, damos a conocer los diagnósticos prácticos así como la secuencia para la ejecución del reimplante desde antes de la llegada del paciente a quirófano, y proponemos una serie de detalles técnicos para ayudar al lector a conseguir el éxito de sus reimplantes.

Introducción

Los traumatismos complejos y las amputaciones de los dedos de la mano afectan de manera importante a los pacientes en la esfera funcional-laboral, pero también son una importante causa de estigma estético por la pérdida de la corporalidad. Tradicionalmente la revisión del muñón de amputación se ha realizado en centros sin dedicación específica. Sin embargo, la demanda de un mejor resultado, con independencia del tiempo de baja laboral, ha aumentado notablemente en los últimos años.[1]

La atención en centros de referencia para esas lesiones presenta mayor tasa de indicación del reimplante, mayor éxito en la cirugía reparadora, disminución de los tiempos de ingreso hospitalario, menor coste económico y mayor planificación de procedimientos secundarios.[2] [3] [4] El dominio de las técnicas microquirúrgicas permite indicar el reimplante disminuyendo de forma notable las secuelas por amputación, a la vez que aumenta la satisfacción de los pacientes con el tratamiento recibido.[5] [6] [7] Es fundamental no confundir el éxito de las anastomosis vasculares con el éxito del resultado funcional. La formación en microcirugía solamente facilita entrar en este apasionante mundo de la reconstrucción microquirúrgica.[7] Pero la indicación del reimplante es el primer paso en un complejo camino en el que la experiencia en cirugía secundaria, psicología del paciente y rehabilitación específica facilita las posibilidades de llegar a la meta funcional que nos proponemos.

En esta revisión presentamos los detalles organizativos y técnicos aprendidos en los últimos 13 años dedicados a la cirugía de reimplante de miembro superior. Este trabajo se fundamenta en la realización de reimplantes en 130 pacientes con un éxito del 89,5%.

Nivel y Grado de Amputaciones Digitales

Para describir las lesiones por amputación y establecer las probabilidades de reimplante debemos especificar el grado y el nivel anatómico de la lesión. Según el grado de afectación se pueden dividir en desvascularización y amputación.

En las lesiones por desvascularización existe una detención en el flujo sanguíneo a la zona distal a la lesión, mientras que las amputaciones son lesiones en las que la parte lesionada se encuentra totalmente separada del cuerpo. La diferencia es importante ya que los procedimientos de revascularización no requieren la reparación de venas y suelen ser más sencillos, rápidos y con mayor probabilidad de éxito. Por el contrario, los procedimientos de reimplante son más complejos, más largos y tienen mayor riesgo de fracaso debido sobre todo a la congestión venosa.

Un caso especial son las amputaciones en continuidad, en las que la parte lesionada se encuentra conectada por medio de alguna estructura anatómica, típicamente un puente cutáneo, tendón o un nervio colateral. La conexión por puentes cutáneos disminuyen notablemente el riesgo de congestión venosa. La [Figura 1] muestra ejemplos de desvascularización, amputación y amputación en continuidad.

El nivel de la amputación se especifica atendiendo a la zona del tendón flexor superficial donde tuvo lugar la lesión ([Figura 2]). Otra situación especial son las lesiones en dedo de anillo o degloving, en las que se produce un deguantamiento de un dedo a nivel subcutáneo ([Figura 3]). Esas lesiones se deben describir según la clasificación de Urbaniak, que hemos modificado para añadir valiosa información sobre indicación microquirúrgica en la [Tabla 1].[8]

Luis Landin-Jarillo