Recomendaciones SOCHIMI para el Control Dirigido de la Temperatura en Pacientes Neurocríticos Adultos

Resumen:

La aplicación terapéutica de hipotermia es un recurso empleado hace varias décadas con la finalidad de limitar el daño secundario o controlar las elevaciones sostenidas y refractarias de la presión intracraneana en pacientes neurocríticos adultos. La evidencia de mayor repercusión clínica proviene fundamentalmente del traumatismo encéfalocraneano y de pacientes post paro cardiorespiratorio. En la actualidad la terminología que expresa mejor el objetivo de la modulación de la temperatura corporal como intervención para mejorar la recuperación funcional es “Control Dirigido de la Temperatura”. El Control Dirigido de la Temperatura hace referencia al manejo de la hipertermia, normotermia controlada e hipotermia terapéutica (inducción, mantención y recalentamiento). En atención a la importancia del Control Dirigido de la Temperatura en los pacientes neurocríticos adultos, la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCHIMI) conformó un grupo de trabajo interprofesional, constituido por clínicos nacionales de distintos centros asistenciales del país, para desarrollar un documento operativo con sugerencias y recomendaciones prácticas aplicables a nuestra población. Estas sugerencias y recomendaciones se realizaron en base a un análisis estructurado de la evidencia disponible, otras guías publicadas sobre el tema y las opiniones de un grupo de expertos en el cuidado de pacientes neurocríticos.

INTRODUCCIÓN

La termorregulación es un aspecto esencial en la homeostasis corporal y es lo que ha permitido a la especie humana adaptarse a una amplia diversidad de climas. En condiciones de calor, las glándulas sudoríparas debajo de la piel secretan sudor para disipar el calor por evaporación; sin embargo, el proceso se asocia a pérdida de agua y, en condiciones extremas, puede llevar a la deshidratación. Al mismo tiempo, los músculos piloerectores se relajan para que los folículos no estén erectos y favorecer el flujo de aire sobre la piel, con el consiguiente incremento de la pérdida de calor por convección. Adicionalmente, se produce vasodilatación de las arteriolas, lo que permite un mayor flujo sanguíneo hacia los capilares superficiales de la piel, aumentando la pérdida de calor por convección y conducción. En contraste en condiciones de frío, el organismo deja de secretar sudor y se produce vasoconstricción. En estas circunstancias, los músculos también reciben mensajes del centro termorregulador en el hipotálamo para provocar escalofríos (1). La reducción terapéutica de la temperatura genera fisiológicamente una disminución del metabolismo cerebral y, por ende, un descenso del consumo de oxígeno y glucosa, lo que lleva a una reducción acoplada del flujo y del volumen sanguíneo cerebral (VSC) y, como consecuencia, a una disminución de la presión intracraneana (PIC). No obstante, la hipotermia también puede modular el daño secundario a través de diferentes vías. En primer lugar, la hipotermia ha demostrado interrumpir la vía apoptótica mediante la inhibición de las caspasas, previniendo la disfunción mitocondrial y reduciendo la sobrecarga de neurotransmisores excitatorios. Por otro lado, interrumpe el secuestro intracelular de calcio secundario a la isquemia-reperfusión y la producción de radicales libres. También se ha demostrado que la hipotermia bloquea la producción de numerosas citoquinas proinflamatorias que podrían exacerbar el daño por isquemia, evita la activación de microtrombosis cerebral, incrementa el umbral convulsivante y es capaz de reducir las disrupciones de la barrera hematoencefálica (BHE), disminuyendo la permeabilidad vascular y limitando la producción de edema cerebral (2-6). El término “hipotermia terapéutica” se refiere a la reducción intencional y controlada de la temperatura central como parte de una estrategia de manejo de los pacientes neurocríticos. La hipotermia terapéutica ha sido clasificada como leve (34,0°C-35,9°C), moderada (32,0°C-33,9°C), moderada/profunda (30,0°C-31,9°C) y profunda (30,0°C) (7). No obstante, la aplicación de esta terminología y clasificación no ha sido consistente en los diferentes estudios realizados y no da cuenta de todos los componentes o fases del proceso de enfriamiento (inducción, mantención y recalentamiento), lo que finalmente determinará el perfil de hipotermia entregado al paciente. En este contexto, un panel de expertos ha propuesto emplear el término “Targeted Temperature Mangement” o Control Dirigido de la Temperatura (CDT) (8). La denominación CDT abarca el espectro: tratamiento de la hipertermia (> 37,5°C), normotermia controlada (36°C – 37°C) e hipotermia terapéutica (32°C – 35°C) (7,9). La hipotermia terapéutica puede ser aplicada en forma profiláctica como medida de neuroprotección o como parte de un abordaje para la reducción de la PIC. Al inducir hipotermia, es fundamental conocer los efectos adversos que pueden estar asociados a su aplicación, entre los que se cuentan: producción de escalofríos, disminución en la producción de CO2, lo que puede generar hipocapnia si no se ajustan los parámetros ventilatorios; resistencia a la insulina que puede aumentar significativamente la glicemia, alteraciones electrolíticas del magnesio, fósforo y potasio; disminución de la frecuencia cardíaca, poliuria que puede ocasionar hipovolemia, hipotensión, coagulopatía, disminución de la tasa de metabolismo hepático de algunas drogas, íleo, elevación de la amilasa y lipasa, aumento de la tasa de infecciones e hipertensión intracraneana (HIC) de rebote (5,8). En atención a la importancia del CDT en los pacientes neurocríticos, la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCHIMI) consideró relevante el desarrollo de un documento operativo con sugerencias y recomendaciones prácticas aplicables a nuestra realidad.

Dr. Carlos Romero1 , Dr. Maximiliano Rovegno2 , EU. Diana Vilches1 , QF. Milka Darlic3 , Dr. Danilo Fischer4 , Dr. Andrés Reccius5 , EU. Guido López6 , QF. Daniel Muñoz7 , Dr. Pablo Hasbún5 , QF. Nicolás Severino2 , Dr. Sergio Aguilera8 , Dr. Cristian Amudio3 , Dr. Patricio Bustos9 , EU. Alexandra Guerra3 , Dr. José Ignacio Moretti10, Dr. José Miguel Montes11.

Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago.

2 Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica, Santiago.

3 Unidad de Pacientes Críticos, Instituto de Neurocirugía Dr. Alfonso Asenjo, Santiago.

4 Unidad de Pacientes Críticos, Clínica Universidad de los Andes, Santiago.

5 Centro de Pacientes Críticos, Clínica Las Condes, Santiago.

6 Unidad de Pacientes Críticos, Hospital del Trabajador, Santiago.

7 Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Base de Valdivia.

8 Servicio de Neurocirugía, Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar.

9 Departamento de Neurología y Neurocirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago.

10 Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Mutual de Seguridad, Santiago.

11 Departamento de Pacientes Críticos, Clínica Alemana de Santiago

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

16.pdf (medicina-intensiva.cl)

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