Reconstrucción de ruptura crónica del aparato extensor del dedo con autoinjerto de palmaris longus: Reporte de caso

Resumen

Las lesiones crónicas del aparato extensor de los dedos son producto de una lesión inicial que no fue tratada o fue tratada inadecuadamente. Estas lesiones requieren de un adecuado y minucioso manejo para lograr un buen resultado funcional. Presentamos el caso de un paciente de 26 años con lesión traumática del aparato extensor del tercer dedo debido a un accidente de tránsito ocurrido 8 meses antes. Intraoperatoriamente, requirió abordar desde la zona I hasta la V de Verdan y reconstruir con autoinjerto de palmaris longus (PL). El paciente obtuvo un excelente resultado funcional a las 12 semanas, que persistía hasta los 9 meses de seguimiento.

Introducción

Las lesiones en el aparato extensor de los dedos son muy frecuentes debido a su superficialidad, que la hace vulnerable ante un evento traumático.[1] Este aparato, conformado por tendones de la musculatura extrínseca (tendón del extensor común de los dedos, ECD), intrínseca (tendones de los músculos interóseos y lumbricales), y la aponeurosis extensora (ligamentos retinaculares y cubierta del tendón extensor),[2] se encuentra interconectado para realizar la extensión; el compromiso de uno o varios de estos componentes, sumado a la cronicidad de la lesión, que muchas veces se acompaña de retracciones, contracturas y adherencias,[3] resulta en un abordaje dificultoso, con alta posibilidad de fracaso.

Las lesiones crónicas, a su vez, se acompañan de defectos tendinosos que requieren de técnicas de reconstrucción que conllevan al uso de injertos tendinosos. La reconstrucción debe ser precisa, puesto que el acortamiento en tan solo 1 mm puede resultar en la pérdida de movimiento digital.[4]

En este estudio, reportamos un caso de lesión crónica del aparato extensor tratado mediante reconstrucción con autoinjerto de palmaris longus (PL) en un solo tiempo quirúrgico.

Caso Clínico

Varón de 29 años que sufrió accidente de tránsito, con historia clínica de fractura expuesta de fémur, luxofractura expuesta en el antebrazo izquierdo, amputación del segundo dedo de la mano izquierda, y múltiples heridas en el dorso de la mano, fue atendido en emergencia y luego tratado para la estabilización de las fracturas. El paciente acudió por consulta externa ocho meses después por imposibilidad para la extensión completa del tercer dedo. Al examen físico, presentaba cicatriz en el dorso del tercer dedo de 5 cm de longitud desde la zona metacarpofalángica (MTCF) hasta la zona interfalángica proximal, limitación completa de la extensión de las articulaciones interfalángicas, y extensión completa de la articulación MTCF, quedando el dedo en forma de garra al extender ([Fig. 1A]), con flexión conservada de los dedos.

Al realizar la planificación preoperatoria, se evaluó clínicamente la presencia del tendón del PL; una vez confirmada, se procedió quirúrgicamente, con previo bloqueo anestésico y manguito de isquemia, a realizar una incisión dorsal que incluyó la cicatriz y amplió sinuosa y progresivamente desde la zona V a la zona I de Verdan, hallándose ruptura y adherencia del tendón del ECD a nivel de la diáfisis de la falange proximal con presencia de abundante fibrosis, alteración de la anatomía de las zonas extensoras III a V de Verdan ([Fig. 1B]). Se procedió a liberar la adherencia hasta el punto en que se empezó a evidenciar integridad del tendón del ECD. Luego, se realizó la extracción de injerto del tendón del PL mediante pequeñas incisiones en la región volar del antebrazo, y se calculó en extensión el segmento de injerto del tendón a usar, desde el cabo proximal en la zona V de Verdan hasta la zona I ([Fig. 2]). Posteriormente, con nylon 3–0 y técnica de sutura tipo Kessler modificada, se realizó la tenorrafía de la zona proximal, reforzándose el epitendón con nylon 5–0. Luego, se atravesó el injerto por debajo de un remanente de los ligamentos retinaculares hasta llegar a la falange distal ([Fig. 3]). A nivel de la base falange distal, se realizó una perforación oblicua con broca de 1,5 mm, y se atravesó el agujero con una aguja epidural de 18 G. Entonces, 2 cabos de nylon 3–0 previamente enlazados a los agujeros de un botón se atravesaron por la aguja epidural, se extrajo la aguja, y se fijaron los cabos al extremo del tendón. Al extremo distal del tendón, se le dio forma aplanada fijando los bordes con nylon 5–0 a las bandas laterales conjuntas. Posteriormente, se bloqueó la articulación interfalángica distal (IFD) con aguja de Kirschner de 1.2 mm. En la región proximal, a nivel de la cabeza del metacarpiano, con el injerto de tendón restante se recreó un ligamento que imitaba la función de la banda sagital, y se la fijó a la cápsula con nylon 4–0 ([Fig. 4]). Se procedió al lavado con solución salina, síntesis de la piel, y colocación de férula antebraquiopalmar en posición neutra. Se retiraron los puntos a los 10 días; a los 21 días, se retiró la férula de yeso; y a las 6 semanas, se retiró tópicamente la aguja de Kirschner y el botón, indicando movilización pasiva de los dedos y luego terapia física a las 8 semanas. Se hizo control a las 12 semanas, y el paciente presentaba un grado de movilidad activa total de 230, que corresponde a un resultado funcional excelente de acuerdo a la fórmula de la American Society for Surgery of the Hand (ASSH)[5] ([Fig. 5A] y [B]), y que persistió hasta el final del seguimiento de 9 meses.

Luis Beraún Coronel  1   Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital II-2 MINSA Tarapoto, Tarapoto, Perú

Jorge Eric Danz del Pozo  2   Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú

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