Reporte de caso: neoplasia trofoblástica gestacional con shock hipovolémico

Resumen

La neoplasia trofoblástica gestacional incluye la mola invasiva (lesiones localmente invasoras, rara vez metastásicas, caracterizadas microscópicamente por la invasión trofoblástica del miometrio con estructuras vellosas identificables), el coriocarcinoma (tumor maligno del epitelio trofoblástico) y los tumores trofoblásticos del sitio placentario (tumores muy poco frecuentes que se originan en el sitio de implantación placentaria y se asemejan a una forma exagerada de endometritis sincitial). De estos tipos de neoplasias, la mola hidatiforme invasiva es una forma rara de enfermedades trofoblásticas gestacionales, mientras que el coriocarcinoma es un tumor de la placenta agresivo y poco frecuente.

En este reporte, se presenta el caso de una paciente femenina de 34 años de edad, con antecedente de óbito fetal, cuyo diagnóstico fue un coriocarcinoma documentado de un embarazo ectópico con hemoperitoneo masivo y shock hipovolémico, con metástasis en pulmón y abdomen. Posterior al diagnóstico se inició tratamiento con esquema EMA-CO.

Introducción

La  enfermedad  trofoblástica  gestacional  (ETG) corresponde a un grupo de tumores definidos por una  proliferación  trofoblástica  anormal  (1),  que involucra a entidades tanto benignas (como la mola hidatiforme que puede ser completa o parcial) como malignas,  conocidas  como  neoplasias  trofoblásticas gestacionales  (NTG)  (como  coriocarcinoma,  mola invasiva,  tumor  trofoblástico  epitelioide  ―TTE―  y tumor  trofoblástico  del  sitio  placentario  ―TTSP―), con   capacidad   de   realizar   metástasis   y   ser   potencialmente fatales al no tratarse a tiempo (2).Los factores de riesgo de las neoplasias trofoblásticas, a   partir   de   una   enfermedad   trofoblástica,   son:   extremos de la edad materna (≤15 años y >35 años); antecedentes  de  la  enfermedad;  embarazo  molar  previo;  ascendencia  asiática  y  nativa  americana;  cantidad  de  tejido  trofoblástico  al  momento  de  la  evacuación;   presencia   de   quistes   tecaluteínicos;   concentraciones de gonadotropina coriónica mayores de 100000 mUI/ml; tamaño uterino mayor al esperado para las semanas de gestación; existencia de nódulos miometriales  con  aumento  de  la  vascularización;  enfermedades  asociadas  como  crisis  hipertensiva,  hipertiroidismo o hiperemesis (3-4).Las  estimaciones  de  incidencia  de  la  ETG  son inciertas, aunque se estima que el 15% de los casos serán  molas  hidatiformes  invasivas  y  que  el  5% terminarán en NTG (5-6).En América Latina se desconoce la frecuencia de la ETG,  ya  que  algunos  estudios  han  reportado  datos con  incidencias  que  pueden  tener  relación  con  las  condiciones propias de cada región, pero ello no ha sido  estudiado  ampliamente  (7).  En  Colombia,  se han realizado investigaciones en diferentes regiones del  país;  en  un  centro  oncológico  de  Caldas,  la incidencia de ETG, en el periodo 2001-2014, fue de 25 pacientes, donde el 24% tuvo coriocarcinomas (8). En el Hospital Universitario del Valle Evaristo García E. S. E., en la década de 1962 a 1972, la incidencia fue  de  248  casos  de  enfermedad  trofoblástica, equivalentes a 1 caso por cada 4348 embarazos (9).La NTG después de un embarazo no molar ocurre entre  2  y  200  casos  por  cada  100000  embarazos y  suelen  ser  reportados  como  coriocarcinomas;  mientras  que  la  NTG  después  de  la  pérdida  del embarazo ocurre en 1 de cada 15000 casos y en 1  de  cada  150000  casos  después  del  embarazo  a término (2).El coriocarcinoma es una neoplasia maligna originada por  el  trofoblasto  gestacional,  de  gran  agresividad cuando no se trata a tiempo. Generalmente se origina en  la  cavidad  uterina,  pero  rara  vez  también  puede  afectar las trompas de Falopio, los ovarios, el cuello uterino, la vagina y la cavidad abdominopélvica (10). De  todas  las  NTG,  este  es  el  tipo  histológico  más agresivo, con capacidad de diseminación hematógena y    que    puede    producir    metástasis    tempranas,    principalmente en pulmón (60-95%), vagina (40-50%), vulva o cérvix (10-15%), pero también en el sistema nervioso  central  (SNC),  generalmente  en  el  cerebro (5-15%) y en las meninges o el hígado (5-15%), rara vez también se da en otros órganos, tales como ovarios, trompas de Falopio, riñones, tracto gastrointestinal, bazo  e  incluso  se  han  reportado  casos  de  metástasis  en coroides (0,2%) (11-13); así, una paciente afectada puede  presentar  síntomas  derivados  de  metástasis  a  distancia, como hemoptisis, síntomas neurológicos o hemorragia interna no controlada (14).La prevalencia del coriocarcinoma en Europa es de 1 caso por cada 20000-40000 embarazos (5, 15); mientras que en el Sudeste Asiático y Japón es de 9,2 por cada 40000 mujeres embarazadas; además, 3,3 de cada 40 pacientes con molas hidatiformes desarrollarán posteriormente coriocarcinoma (11). Por  su  parte,  en  China,  1  de  cada  2882  mujeres embarazadas desarrollará coriocarcinoma (16).Etiológicamente,  el  coriocarcinoma  puede  derivar de  cualquier  embarazo,  sin  embargo,  se  asocia  con mayor  frecuencia  a  uno  de  tipo  molar  o  a  un  aborto  espontáneo (17); mientras que, con menor frecuencia, puede ser el resultado de tumores no gestacionales y formar parte de tumores de células germinales de ovario poco diferenciados (18).El  síntoma  más  frecuente  del  coriocarcinoma  es  una  hemorragia  uterina  anormal,  persistente  e irregular,  de  forma  escasa  o  abundante,  pero  antes de que la enfermedad sea sintomática, el diagnóstico puede  establecerse  según  los  niveles  elevados  de gonadotropina  coriónica  humana  (β-hCG)  en  suero (19).  Los  síntomas  relacionados  con  la  metástasis pueden surgir, en primer lugar, antes del diagnóstico preciso de coriocarcinoma (18).Algunos de los síntomas que se han documentado relacionados con la metástasis son: derrame pleural prominente;  insuficiencia  respiratoria;  embolia trofoblástica;  sangrado  o  flujo  vaginal  purulento, donde esta hemorragia puede ser grave e incluso desencadenar  un  shock hemorrágico; aumento de que  con  metástasis  hepáticas  se  corre  el  riesgo de  hemorragia  intraabdominal  si  los  tumores  se rompen y rara vez se asocia con síndrome nefrótico o virilización (12, 20 ).Este  artículo  tiene  el  objetivo  de  reportar  un  caso  clínicamente   relevante   y   que   es   infrecuente   en   ginecología  y  obstetricia,  de  un  coriocarcinoma documentado    de    un    embarazo    ectópico    con    hemoperitoneo masivo y shock hipovolémico, y como antecedente  obstétrico,  la  paciente  presentó,  tres  meses antes, un óbito fetal manejado con cesárea.

Julián  Yáñez-Hartmann1,  Emily  Gabriela  Becerra-Leal2,  Adriana  del  Pilar  Becerra-Guerrero2, Edgar Andrés Ortiz-Jaimes2, Luz Patricia Cruz-Mojica3 1

1Ginecología oncológica, Clínica Medical Duarte, Cúcuta, Colombia.

2Estudiante de pregrado en Medicina, Departamento de Medicina, Universidad de Pamplona, Cúcuta, Colombia.

3Hospital Universitario Erasmo Meoz, Cúcuta, Colombia

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.revistacancercol.org/index.php/cancer/article/view/1023/983

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