Resultados de la aplicación de colgajos homodigitales neurovascularizados en los defectos cutáneos del pulpejo digital

INTRODUCCIÓN

La frecuencia de las lesiones de la mano en los países industrializados, representa un tercio del total de los accidentes. Frecuentemente las heridas de la mano son atendidas por cirujanos inexpertos, lo que explica gran parte de las secuelas tras el accidente.1

Son múltiples los procederes quirúrgicos para tratar las pérdidas de sustancia compleja del pulpejo digital: la cicatrización dirigida, el injerto libre de piel, los colgajos de Kutler y Atasoy y los colgajos homodigitales neurovascularizados. En el centro en cuestión se utilizan los colgajos homodigitales neurovascularizados en isla porque el tejido transferido satisface los requisitos de la reconstrucción del pulpejo tanto desde el punto de vista mecánico como sensitivo, aportando una sensibilidad protectora satisfactoria a la zona receptora sin afectar la sensibilidad principal del dedo donante, lo que nos motivó a evaluar los resultados de su aplicación teniendo en cuenta la edad, el sexo, tipo de amputación, mecanismo de producción, ocupación y el tiempo de evolución e incorporación al trabajo. Se determinaron además las principales complicaciones del tratamiento quirúrgico.

El objetivo de esta investigación es exponer los resultados de nuestra experiencia ya que los procederes que aplicamos, además de brindar una cobertura cutánea adecuada, aportan una sensibilidad protectora satisfactoria al pulpejo digital receptor.

 

MÉTODO

El universo del estudio quedó constituido por los pacientes con pérdida compleja de sustancia del pulpejo digital de los dedos largos de la mano, procedentes de las consultas del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La muestra estuvo conformada por 33 pacientes con pérdida compleja de sustancia de los dedos largos de la mano con criterio quirúrgico de colgajos homodigitales neurovascularizados monopediculares en isla. Se aplicaron colgajos de circulación directa a 17 pacientes (Fig. 1) o indirecta a 16 pacientes (Fig. 2).

 

 

Criterios de inclusión

1. Pacientes mayores de 18 años de edad.

2. Pacientes con lesión del pulpejo digital con pérdida de sustancia compleja de los dedos largos de la mano (2do. a 5to. dedos), zonas 2 y 3 de Merle y Dautel.

3. Seguimiento posoperatorio de 6 meses.

4. Aceptación del tratamiento quirúrgico por parte del paciente.

Criterios de exclusión

1. Pacientes con lesiones del pulgar.

2. Pacientes que se nieguen al tratamiento quirúrgico.

3. Pacientes que no acudan a las consultas programadas.

4. Pacientes que voluntariamente deseen salir del estudio.

Criterios de interrupción o salida

1. Pacientes que abandonen el seguimiento en consulta externa.

2. Pacientes que no cumplan con las indicaciones médicas.

Variables

Se emplearon las variables edad, sexo, mecanismo de producción, ocupación, tipo de amputación (oblicuidad del corte), intervalo entre la lesión y la operación, técnica quirúrgica, incorporación al trabajo y complicaciones.

La evaluación de los resultados se realizó según escala de Excelente, Bueno, Regular y Malo teniendo en cuenta: necrosis del colgajo, sensibilidad protectora, discrepancia de dos puntos estáticos (S2 PD), discrepancia de dos puntos dinámicos (M2 PD), cicatriz hipertrófica en los bordes de la zona donante, dolor, cicatriz retráctil de la herida quirúrgica, flexión activa total ( total active motion) de las interfalángicas (TAM), contractura en flexión o extensión de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal, rigidez y satisfacción del paciente.

Procedimientos

Paciente en decúbito supino en mesa operatoria, se coloca brazo en mesa de mano, se realiza asepsia y antisepsia de la mano, se colocan paños de campos, se aplica anestesia regional o local (lidocaína al 2 % diluida al 1 %) y se coloca torniquete neumático para la isquemia.

Colgajo homodigital en isla neurovascularizado monopediculado de circulación directa

Se dibuja la isla en el extremo distal del dedo afecto que se ha de utilizar para cubrir el defecto cutáneo, se realiza incisión mediolateral en el lado radial si el afectado es el 2do. o el 3er. dedo, y en el lado cubital si es el 4to. o el 5to. El colgajo en isla es liberado de la vaina del flexor. Al seccionar el lado medial del colgajo es aconsejable efectuar una cuidadosa hemostasia del arco vascular arterial del pulpejo. Se debe conservar el entorno graso perivascular del pedículo. La disección del pedículo puede llevarse proximalmente hasta alcanzar el nivel de la comisura. Es necesario localizar y electrocoagular las dos arcadas anastomóticas de Edwards, en la proximidad de la metáfisis distal de la primera y segunda falanges. El avance obtenido es producto de la disección del pedículo y de la colocación en flexión de las articulaciones interfalángicas. Se coloca el colgajo en el sitio receptor fijándolo con aguja percutánea, la que será retirada al suturar el colgajo con puntos simples al igual que el resto de la herida quirúrgica. El sitio dador es injertado utilizando una piel de espesor intermedio, tomada de la eminencia hipotenar.1-3

Colgajo homodigital en isla neurovascularizado monopediculado de circulación indirecta

Se dibuja la isla en el extremo proximal del dedo afecto (cara palmar de la primera falange) que se ha de utilizar para cubrir el defecto cutáneo, se realiza incisión mediolateral en el lado radial si el dedo afectado es el 2do. o el 3er. dedo, y en el lado cubital si es el 4to. o el 5to. Después de determinar el tamaño del colgajo, el nervio colateral correspondiente a dicha zona es seccionado a nivel de la palma de la mano, dejando un muñón del nervio rodeado de tejido adiposo palmar. La arteria colateral palmar se secciona a su vez entre dos ligaduras del borde proximal del colgajo en isla. La disección prosigue de proximal a distal, individualizando el pedículo, alejada de los elementos pediculares. La disección se detiene antes de alcanzar el cuello de la segunda falange para no dañar el arco anastomótico que va a alimentar el colgajo con circulación invertida. Se realiza rotación del colgajo para cubrir el defecto cutáneo. Se efectúa la sutura microquirúrgica entre el extremo distal del nervio digital contralateral sano y el nervio del colgajo. El colgajo es suturado con puntos simples a nivel de la pérdida de sustancia del pulpejo, el defecto cutáneo del sitio dador se cubre utilizando injerto de piel total.1-3

En el análisis estadístico se utilizó medidas de resumen para variables cualitativas como los porcentajes, y para las cuantitativas la media y la desviación estándar. Para comparar las medias de la edad según el resultado de la cirugía, debido a los pequeños tamaños de muestra, se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, con un nivel de significación de 0,05.

 

RESULTADOS

El grupo etario más afectado fue el de individuos entre 36-41 años, con 10 pacientes (30,3 %), seguido de los > 41 años, 9 pacientes (27,3 %). La edad promedio fue de 37,3 ± 10,3 años. Según el mecanismo de producción el proyecto demostró que el mecanismo más frecuente fue el aplastamiento, representado por 23 pacientes (69,7 %) (tabla 1).

En cuanto a la ocupación de los pacientes, los más afectados fueron los trabajadores manuales, 23 pacientes (69,7 %) (Fig. 3).

En la serie estudiada predominó la lesión transversa del pulpejo, representada por 21 pacientes (63,6 %) (tabla 2).

Con relación al tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía predominaron los pacientes operados después de las 72 horas, 27 pacientes (81,8 %) (tabla 3).

Respecto a la incorporación al trabajo o actividades habituales en la serie (tabla 4), predominó el grupo de pacientes incorporados a sus actividades habituales entre las 4-6 semanas, 23 pacientes (69,7 %).

Con relación a los resultados finales de la investigación 24 pacientes (72,7 %) obtuvieron excelentes y buenos resultados. Los 2 pacientes (6,1 %) con malos resultados presentaron: 1) necrosis total del colgajo (se trató de un paciente diabético de más de 30 años de evolución, hipertenso y fumador de más de una caja de cigarros diarios; 2) rigidez en flexión de la articulación interfalángica proximal por falta de fisioterapia y por poca cooperación del paciente (tabla 5).

Se presentaron 4 complicaciones (12 %). La primera fue una necrosis total del colgajo en un paciente de 55 años, diabético de más de 30 años de evolución, hipertenso y fumador de más de una caja de cigarros diaria. Para solucionarla se realizó necrectomía y cicatrización dirigida pero el paciente perdió la posibilidad de una cobertura cutánea más adecuada y una sensibilidad protectora satisfactoria, por lo que también quedó insatisfecho, como se describió anteriormente. La segunda complicación fue una rigidez en flexión de la articulación interfalángica proximal por falta de fisioterapia y por poca cooperación del paciente que se solucionó con un segundo proceder quirúrgico en el que fueron seccionados los ligamentos retinaculares a ambos lados de la articulación interfalángica proximal, y además, los recesos laterales de la placa volar. La tercera complicación fue una necrosis parcial del colgajo en otro paciente de 57 años, diabético de 13 años de evolución y alcohólico. También se le realizó desbridamiento quirúrgico y cicatrización dirigida, pero al ser parcial la necrosis el resto del colgajo manifestó una cobertura adecuada con sensibilidad protectora satisfactoria, sin afectar la conformidad del paciente. La cuarta complicación fue una deformidad en pico de loro en un paciente masculino de 30 años, panadero, que a pesar de la deformidad se mostró satisfecho porque su objetivo principal fue solucionar el defecto cutáneo con una sensibilidad protectora satisfactoria (tabla 6).

DISCUSIÓN

Según la literatura consultada los grupos etarios entre los 36-41 años y los > 41 años son más propensos a presentar dichas lesiones, debido a que en estas etapas las personas son más activas laboralmente.1-3En la cuarta década de la vida existe una experiencia laboral que aporta mayor confianza al manipular los instrumentos de trabajo, que provoca incumplimiento de las medidas de protección. También disminuyen aptitudes físicas del individuo (déficit visual, coordinación de movimientos finos manuales, disminución de la capacidad de reacción ante los peligros).

Campbell 4 menciona la serie de Adani y otros que muestra una mayor frecuencia de lesiones del pulpejo militar en el sexo masculino, la que se fundamenta en un mayor desempeño de actividades manuales de mayor riesgo por parte del hombre en comparación con la mujer.

Debido al gran desarrollo industrial y a la incoorporación de múltiples maquinarias pesadas complejas, el trauma por aplastamiento y la herida contusa avulsiva son más frecuentes que las heridas incisas y las mordeduras. Algunos autores5-9 coinciden con nuestro reporte.

Con el incremento de la industria y la mecanización de las herramientas de trabajo, el trabajador manual, por la naturaleza de su oficio, traumatiza sus manos. Las manos encabezan la lista de los accidentes laborales industriales y son responsables de gran parte de los gastos de indemnización.10-12 Estadísticas anuales francesas reportan 360 000 accidentes de la mano (32 % de los accidentes de trabajo).13-15

De forma frecuente los mecanismos de producción que causan estas lesiones aportan gran contaminación de las heridas que, además, quedaron establecidas alrededor de las 72 horas. Montealegre16 menciona unestudio realizado por Godina en el cual se registró una incidencia de infección del 1,5 % empleando un protocolo de escisión de la lesión y cobertura cutánea mediante microcirugía en 72 horas y una incidencia de infección del 17,5 % con el cierre de la herida en un plazo menor a las 72 horas. Dautel17 cita a Lister y Schoker, quienes presentaron en sus estudios realizados resultados satisfactorios empleando cobertura cutánea mediante el uso de colgajos en las 24 horas siguientes a la lesión. En otros estudios revisados no se observaron diferencias significativas en las tasas de infección al comparar la trasferencia primaria de urgencia de tejido libre y/o vascularizado frente a la primaria diferida o la secundaria.18 El tratamiento diferido permite evaluar la lesión por segunda ocasión, comprobando la viabilidad del miembro para planificar de forma más precisa la intervención. No obstante, en nuestra serie no se constató infección antes o después de las 72 horas.18,19

En la literatura se hace alusión a estudios que demuestran que la incorporación al trabajo fluctuó entre las 5-6 semanas posteriores a la operación,20-22 mientras que en nuestra serie, los casos incorporados después de las ocho semanas fueron los que presentaron complicaciones. La incorporación antes de las cuatro semanas es difícil cuando se aplican técnicas quirúrgicas más complejas ya que la cicatrización y la rehabilitación requieren, al menos, un mes de evolución para obtener un resultado satisfactorio.

Los diferentes estudios revisados coinciden con nuestra investigación, demostrando excelentes resultados con el uso de colgajos homodigitales neurovascularizados en la cobertura de las pérdidas de sustancia compleja del pulpejo.4,16,17

Según Merle3 las complicaciones más frecuentes son: la necrosis total y parcial del colgajo y la rigidez de las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proximal y/o distal coincidiendo con lo referido por varios autores. El estudio mostró similares resultados a los obtenidos en la literatura.

Se demostró la eficacia de la aplicación de los colgajos homodigitales neurovascularizados en las pérdidas complejas de sustancia del pulpejo en los dedos largos de la mano, logrando una adecuada cobertura cutánea y una buena sensibilidad protectora satisfactoria al pulpejo digital.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización del estudio.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 15 de septiembre de 2016.
Aprobado: 27 de noviembre de 2016.

 

 

Elvis Rafael Ávila Santana. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba. 

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