Retos en el diagnóstico prenatal de coartación de aorta: actualización y perspectiva actual
- netmd
- 15 de septiembre de 2022
- Ginecología y Obstetricia
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RESUMEN
La coartación de aorta es una cardiopatía congénita frecuente y potencialmente mortal. Su diagnóstico prenatal es un reto, ya que está dificultado por características inherentes a la circulación fetal, siendo relativamente bajas sus tasas de detección (30-50%). A diferencia de lo que sucede con otras cardiopatías congénitas, el diagnóstico prenatal de la coartación de aorta es en la mayoría de los casos solo de sospecha y únicamente podrá confirmarse de forma posnatal. Su identificación es de gran importancia, ya que mejora el pronóstico neonatal, y se basa sobre todo en la visualización de signos indirectos, como asimetría de cavidades o grandes vasos, con dominancia derecha. La principal limitación de estos es su bajo valor predictivo positivo, en especial en edades gestacionales tardías. Existen otros signos directos con mayor especificidad, como la hipoplasia de arco, el cociente istmo/ductus o el shelf contraductal, que en ocasiones solo son evidentes en el tercer trimestre dado el carácter evolutivo de la enfermedad. No obstante, ningún parámetro aislado presenta un rendimiento diagnóstico adecuado, siendo la combinación de algunos en distintos modelos multiparamétricos la que ha presentado mejores valores predictivos. Estos permiten al clínico un mejor asesoramiento a los padres, así como una planificación de la asistencia perinatal.
INTRODUCCIÓN
La coartación de aorta (CoAo) es una de las cardiopatías congénitas más frecuentes, detectándose hasta en un 7% de los recién nacidos con alguna de ellas1,2. El estrechamiento del arco aórtico presenta un espectro variable, desde una leve constricción en el extremo distal, habitualmente a nivel de la inserción del ductus arterioso (DA), hasta una hipoplasia grave de todo el arco3.
A pesar de los avances en la ecocardiografía fetal y la identificación de los hallazgos prenatales asociados a la CoAo4, esta patología sigue siendo una de las más difíciles de diagnosticar tanto en vida fetal como en el periodo neonatal temprano. En la vida fetal, las tasas de detección son bajas, incluso inferiores al 40%5–8. Aunque la CoAo sigue siendo una afección cardiovascular potencialmente mortal en el periodo neonatal precoz, no se tiene en cuenta de forma habitual y son muchos los recién nacidos que abandonan el hospital sin ser diagnosticados, retornando posteriormente en una situación crítica9. Esto es en especial cierto para los casos de CoAo aislada, en los que el diagnóstico ocurre tras el alta hospitalaria hasta en un 60% de los casos10.
Existe evidencia de que el diagnóstico prenatal mejora la supervivencia y las condiciones preoperatorias, y reduce la morbilidad, permitiendo la planificación del parto en un centro adecuado y la prevención del cierre precoz del DA11,12. Sin embargo, el diagnóstico prenatal de la CoAo está asociado a una alta tasa de falsos positivos, dado que se trata de un diagnóstico de sospecha basado en signos indirectos e inespecíficos, fundamentalmente la asimetría de las cavidades con dominancia derecha13–18. El rendimiento diagnóstico de este signo es bajo y depende de la edad gestacional de aparición, siendo menor conforme esta avanza. Así, el valor predictivo positivo se encuentra entre el 60% y el 86% en el segundo trimestre, disminuyendo hasta el 10% al 41% en el tercer trimestre15–19. Esto es consecuencia de la existencia de una cierta asimetría cardiaca fisiológica con dominancia derecha que se produce conforme avanza la gestación20. A pesar de estas limitaciones, ante la sospecha prenatal de CoAo la recomendación general es que la asistencia perinatal tenga lugar en un centro terciario, lo cual requiere en ocasiones el desplazamiento de los padres a larga distancia, si bien en la mayoría de los casos (60-80%) no se llegará a confirmar la CoAo tras el nacimiento4,21,22. Por todo ello, diferenciar cuáles son los fetos que tienen un mayor riesgo de presentar realmente una CoAo es esencial, tanto para optimizar el manejo perinatal de los casos con alta sospecha como para minimizar las intervenciones necesarias en aquellos en que la probabilidad real de CoAo sea baja o incluso nula.
A continuación, presentamos un resumen y una actualización de los principales signos prenatales de sospecha23,24, así como los modelos multiparamétricos predictivos diseñados con el objeto de mejorar la precisión diagnóstica de esta patología.
Enery Gómez-Montes1 2
Cecilia Villalaín1 2
Ignacio Herraiz1 2
Alberto Galindo1 2
1Unidad de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Universidad Complutense de Madrid
2Instituto de Investigación, Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria (IMAS)12. Madrid, España
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