Reversión de los anticoagulantes orales de acción directa

INTRODUCCIÓN

Por más de medio siglo hemos utilizado antagonistas de la Vitamina K (AVK) como única alternativa oral para tratar y prevenir complicaciones tromboembólicas. 
En los últimos años han aparecido nuevos anticoagulantes denominados anticoagulantes orales de acción directa o DOACs (Direct-Acting Oral AntiCoagulants). Estos comprenden al inhibidor directo de la trombina (factor IIa), Dabigatrán, y a los inhibidores directos del factor Xa, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán y Betrixabán. Los DOACs han demostrado ser tan eficaces como los AVK en fibrilación auricular (FA) y en la prevención y tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV), asociándose a un menor riesgo de sangrado mayor 1,2

A pesar de que los AVK son efectivos, poseen un estrecho margen terapéutico y una importante variabilidad intra e inter paciente que obliga a un monitoreo constante. La farmacocinética de los DOACs y su relación dosis-respuesta más predecible, ha permitido simplificar los esquemas de dosificación y el manejo peri-operatorio. En la actualidad, los DOACs son considerados el anticoagulante de elección por diversas guías clínicas 3,4 y su uso ha superado al de los AVK.5

Una de las principales preocupaciones durante la introducción de los DOACs, fue la ausencia de antídotos específicos para revertir su efecto en caso de hemorragia o cirugía de urgencia. Muchos clínicos han preferido mantener a los pacientes anticoagulados con AVK ya que cuentan con estrategias de reversión ampliamente aceptadas 6.

A pesar de que los DOACs son globalmente más seguros que los AVK, se ha reportado entre 2.1% y 3.6% de sangrados mayores en los estudios fase III1. 

Actualmente existen 2 reversores específicos los para los DOACs que han recibido aprobación de la FDA. Idarucizumab para revertir el efecto de Dabigatrán y Andexanet alfa para revertir el efecto de Rivaroxabán y Apixabán. Agentes hemostáticos inespecíficos como los concentrados de complejos protrombínicos también han sido usados como parte de las estrategias de reversión.

En este artículo abordaremos el manejo de las complicaciones hemorrágicas en usuarios de DOACs y describiremos nuestra aproximación con respecto al uso de los distintos agentes reversores. El algoritmo que aquí proponemos se basa en la mejor evidencia disponible y es concordante con las recomendaciones entregadas por guías clínicas 7,8

Andrés Valenzuela, Andrés Aizman

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