Riñón y embarazo. II.- Glomerulopatías y embarazo

• netmd
• 3 de octubre de 2017
• Ginecología y Obstetricia
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RESUMEN

Las glomerulopatías detectadas durante el embarazo puede ser tanto de tipo proliferativas (hematuria, hipertensión y caída del filtrado glomerular) como no proliferativas (síndrome nefrótico), como ser previas a la gestación u originadas durante la misma o durante el período de post-parto.

Por este hecho, se justifica la importancia de evaluar los parámetros renales tanto al inicio del embarazo, como a lo largo el mismo y del puerperio.

INTRODUCCIÓN

Las glomerulopatías que afectan a las de mujeres no gestantes, pueden agravarse durante el embarazo, siendo su habitual forma clínica de presentación la hematuria renal, retención hidrosalina, hipertensión, proteinuria en rango nefrótico y caída de filtrado glomerular. Desde ya, la hipertensión arterial sistémica afecta adversamente la evolución de la nefropatía aun durante el embarazo, sien do la hipertensión glomerular una factor inductor de esclerosis glomerular. Asimismo, el aumento en la excreción renal de proteínas es un indicador de daño renal en las mujeres portadoras de glomerulopatías y la cuantía de esta pérdida está inversamente relacionada con el peso del feto al nacer¹.

Glomerulopatías proliferativas e hipertensión arterial

Con respecto al lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune, crónica, de afectación multi orgánica, que afecta a las mujeres en edad fértil. Si la enfermedad renal es preexistente, estas alteraciones se hacen evidentes durante el primer trimestre del embarazo, aunque debe tenerse en cuenta que el lupus eritematoso sistémico puede activarse en cualquier momento del embarazo o bien mantenerse silente durante el transcurso del mismo. La evaluación de la complementemia, presencia de anticuerpos antinucleares, anticardiolipinas, anticoagulante lúpico, y homcisteinemia son útiles para establecer diagnóstico diferencial, especialmente en el lupus².

Cuando la hipertensión arterial acompañante es severa (tensión arterial mayor de 175/110 mm Hg) durante el transcurso del embarazo, esta contribuye al deterioro de la función renal, y aumenta la tasa de abortos espontáneos y partos prematuro en un 60%³.

La aparición de preeclampsia sobreimpuesta ocurre entre el 20 y el 40 % de las mujeres que presentan alguna forma de enfermedad renal subyacente, incluyendo las pacientes con glomerulonefritis, aumentando al 60% en las pacientes lúpicas con enfermedad renal.

Cuando la preeclampsia se sobreimpone a una glomerulopatía preexistente, ocurre con igual frecuencia en nulíparas y en multíparas, la enfermedad suele manifestarse antes de las 20 semanas de gestación y puede complicarse con la aparición de injuria renal aguda sobreagregada a la insuficiencia renal previa^4-6.

El tratamiento de la glomerulonefritis crónica durante el embarazo es de sostén, incluyendo el empleo de diuréticos, antihipertensivos (metil dopa, bloqueantes, y bloqueantes de los canales de calcio, fármacos de uso seguro en esta población de pacientes^7-8. Se cree que las mujeres portadoras de enfermedad de Berger (IGA) tendrían un mayor riesgo de deteriorar a posteriori del embarazo su función renal, hubieran o no presentado injuria renal aguda⁹.

Glomerulopatías no-proliferativas y el uso de diuréticos

El síndrome nefrótico es habitual en la preeclampsia e igualmente es frecuente en las pacientes embarazadas portadoras de glomerulopatías primarias o secundarias. La retención de fluidos suele empeorar hacia el final del embarazo y a su vez agrava la hipertensión arterial. En pacientes con sospecha de enfermedad glomerular detectada durante el embarazo, la biopsia renal generalmente se reserva para estados iniciales de la gestación o bien para postparto inmediato. Dependiendo de la enfermedad de base pueden emplearse corticoesteroides, o agentes citotóxicos durante la gestación (azatioprina). No hay experiencia con el uso de drogas biológicas en la embarazada. El mofetil micofenolato está contraindicado. Se cree que las mujeres portadoras de glomerulonefritis membranoproliferativa, esclerosis focal y segmentaria, y nefropatía por reflujo, tendrían un mayor riesgo de deteriorar a posteriori del embarazo su función renal, hubieran o no presentado injuria renal aguda⁹.

Con respecto al uso de fármacos diuréticos durante la gestación, estos solo se prescriben en embarazadas francamente nefróticas y oligúricas, dado que la depleción de volumen inducida por estos agentes puede comprometer la perfusión uteroplacentaria, afectando la sobrevida fetal; y a su vez puede incrementar el colapso circulatorio materno agravando el deterioro renal, además de precipitar la aparición de fenómenos tromboembólicos.

Estudios demostraron la disminución del clearance metabólico de sulfato de dehidroepiandrosterona en pacientes tratadas con furosemida o tiazidas, lo cual implica una disminución en la competencia metabólica de la placenta. La hidroclorotiazida, tiene débil acción en el túbulo próximal por su efecto inhibidor de la anhidrasa carbónica; disminuye la reabsorción tubular de sodio y bicarbonato. Su acción principal es ejercida en el túbulo contorneado distal donde específicamente inhibe la reabsorción de cloruro de sodio al inhibir al cotransportador electroneutro de sodio y cloro en la membrana luminal. En general su uso ha quedado limitado a aquellas pacientes con hipertensión previa al embarazo que recibían hidroclorotiazida para el control de la enfermedad, o a aquellas pacientes en que la hipertensión sea sal sensible.

La hidroclorotiazida, y los diuréticos en general, están contraindicados en las pacientes preeclámticas dado que las alteraciones en el volumen intravascular y en la perfusión uteroplacentaria que presentan, generalmente empeoran con su uso^3-10. Sin embargo, se ha reportado (1960) el nacimiento de niños prematuros de las pacientes tratadas con tiazidas. Algunos autores demostraron que las tiazidas disminuían la perfusión placentaria, y se ha sugerido que los niños prematuros de madres que reciben hidroclorotiazidas tendrían mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia que con furosemida.

Entre los efectos adversos maternos se hallan la hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hiperuricemia e hipovolemia, mientras que entre sus efectos adversos neonatales se hallan: hipoglucemia: trombocitopenia, desequilibrios hidroelectrolíticos, ictericia y bebes pequeños para la edad gestacional. Por otro lado, en relación con los diuréticos de asa, (furosemida) durante el embarazo, está limitado a las embarazadas hipertensas que presentan edema pulmonar, enfermedad cardíaca, retención