Rol de la broncoscopía como herramienta diagnóstica en la tuberculosis

El rol de la broncoscopía en las enfermedades infecciosas tiene como principal objetivo determinar la presencia del agente etiológico para dirigir un tratamiento efectivo. En el caso de la tuberculosis, la sospecha de enfermedad suele presentarse debido a ciertas características clínico-radiológicas que la distinguen del resto de las infecciones respiratorias. En ocasiones, dichas características constituyen un elemento de la sospecha diagnóstica que justifica el inicio de un tratamiento médico empírico. El objetivo ideal del proceso diagnóstico es evitar dicha situación, por dos grandes motivos. El primero es que el tratamiento médico de la tuberculosis implica la administración de fármacos y el seguimiento del paciente durante un período prolongado de tiempo, de, al mínimo, seis meses. Para llevar a cabo este proceso, contar con el apoyo del diagnóstico microbiológico resulta un arma muy importante para el médico tratante. Y en un segundo lugar, se debe considerar la posibilidad de estar frente a ciertos diagnósticos diferenciales que comparten características con la tuberculosis, como es el caso de las micobacterias atípicas, histoplasmosis o neoplasias. Por último, se debe considerar que la emergencia de variantes farmacorresistentes de M. tuberculosis aumenta la necesidad de certificación del diagnóstico para, en determinadas ocasiones, caracterizar el perfil de resistencia a antibióticos del germen. Esta situación continúa siendo poco probable, ya que la resistencia primaria a fármacos antifímicos es baja en nuestro medio.
Ante la presencia de un caso clínico sospechoso de tuberculosis pulmonar, el material que más frecuentemente se puede analizar es la muestra de secreciones respiratorias (esputo). La presencia de M. tuberculosis en cultivo representa el gold standard del diagnóstico, con una sensibilidad de 80-85% pero un tiempo de incubación prolongado (hasta 8 semanas). Como alternativa, la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en la evaluación directa de esputo es una herramienta importante para el diagnóstico e inicio de tratamiento temprano, pero la sensibilidad del método es muy variable (30-70%). Su especificidad, de todas formas, es elevada (98-99%)1, 2. De esta manera, en la práctica diaria, la baciloscopía de esputo es el recurso de elección para certificar el diagnóstico, mientras que el cultivo no es indicado en todos los casos, reservándose para aquellas situaciones en las que la probabilidad de resistencia a antifímicos aumenta.
Es importante determinar qué porcentaje de la población afectada por la enfermedad presenta baciloscopías de esputo negativas, o no son capaces expectorar al momento de la evaluación. Múltiples estudios a lo largo del tiempo han abordado esta temática. Las cifras, en porcentajes, varían entre el 16% y el 30%. La mayoría de estos trabajos evidencias cifras de alrededor del 25% de baciloscopías negativas o incapacidad de expectorar3-6. A nivel nacional, en el 2013 los casos sin baciloscopía positiva al momento de la presentación representaron el 35% del total de casos de tuberculosis pulmonar7. Es dentro de este grupo en el que se instaura un tratamiento empírico, el cual representa entre el 30 y el 40% de los tratamientos que se inician al momento de la sospecha de tuberculosis. El cultivo de las muestras de esputo con baciloscopía negativa agregan entre un 10 y un 15% de rescates microbiológicos.
Las formas clínicas de presentación que más frecuentemente se asocian a esta condición son la tuberculosis miliar, la variante puramente endobronquial, la coinfección TBC-HIV u otras causas de inmunodepresión o las formas no cavitarias de la enfermedad, o con poca extensión lesional por radiología4, 8-11. En el caso de la tuberculosis miliar, la broncoscopía representa el procedimiento diagnóstico de certeza debido a la necesidad de demostrar la presencia de granulomas caseificantes mediante el análisis anatomopatológico de muestras de tejido pulmonar. Dichas muestras se pueden obtener mediante biopsia endoscópica. La confirmación bacteriológica en estos casos cumple un rol menor una vez demostrada la presencia de la lesión patognomónica. En alrededor del 70% de los casos el diagnóstico se realiza mediante biopsia transbronquial12.

Autor: Ibarrola, Manuel

Servicio de neumonología, Sanatorio Güemes, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Servicio de guardia, departamento de urgencias, Hospital de Infecciosas F.J. Muñiz, Ciudad Autónoma de Buenos Aires

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