Rotura de Pseudoaneurisma tras Pancreatitis Aguda Necrotizante que debuta como Hemorragia Digestiva Alta por Fistulización del Duodeno

09/02/2023

Resumen

Presentamos el caso de un varón de 64 años quien, tras un primer episodio de pancreatitis aguda necrotizante, reingresa a los 20 días por cuadro de dolor epigástrico intenso y posteriormente episodio de hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis y melenas con inestabilización hemodinámica. Se realiza en ese momento gastroscopia urgente objetivándose probable fistula gastrointestinal en bulbo duodenal con coágulo adherido sin sangrado activo en ese momento por lo que se realiza angio-TC urgente que revela colección peripancreática necrótica con presencia de sangrado activo en su interior, procedente de la arteria pancreatoduodenal. La arteriografía urgente identificó imagen compatible con pseudoaneurisma arterial dependiente de la rama de arteria pancreatoduodenal, que fue embolizada con éxito. Desgraciadamente el paciente falleció en las horas posteriores, como consecuencia de un shock séptico secundario a colección pancreática infectada.

INTRODUCCIÓN

La rotura de un pseudoaneurisma arterial es una complicación infrecuente, pero de elevada mortalidad; puede ocurrir tanto en pancreatitis agudas, fundamentalmente necrotizantes, como en pancreatitis crónicas. La aparición de un pseudoaneurisma en el contexto de una pancreatitis aguda necrotizante es de curso tardío, puesto que hasta en el 85% de los casos aparecen a las 4-8 semanas de evolución(1). Con una prevalencia que oscila entre el 3-10% y de curso inicialmente silente, su rotura puede ocasionar una hemorragia grave de elevada morbimortalidad que resulta de hasta el 90% en los casos no tratados y varía entre un 15-50% en los pacientes tratados, siendo su diagnóstico precoz un auténtico desafío clínico (2).

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 64 años, hipertenso y exfumador desde hace 30 años, quien ingresa en el Servicio Digestivo con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Litiásica. En la analítica extraída en Urgencias destacaba elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva >250 y leucocitosis) por lo que se realizó Tomografía Axial Computerizada precoz (<72 horas) que no identificó colecciones inflamatorias peripancreáticas. Como incidencias durante el ingreso, el sexto día de estancia hospitalaria presentó febrícula autolimitada sin foco, extrayéndose hemocultivos con resultado negativo. El paciente recibió el alta hospitalaria a la semana, encontrándose clínicamente asintomático, aunque persistían reactantes de fase aguda elevados, destacando una proteína C reactiva de 180 mg/L. Se programó TC de control ambulatorio en 4 semanas y posterior seguimiento.

A los 20 días, acude al servicio de Urgencias por dolor epigástrico intenso de 48 horas de evolución, náuseas sin vómitos. Afebril y sin ictericia de piel y mucosas. A la exploración, estable hemodinámicamente (TA 120/78, 54lpm), taquipnea a 223rpm y destacando un abdomen distendido, blando y depresible, muy doloroso en epigastrio e hipocondrio izquierdo sin signos de irritación peritoneal y con peristaltismo presente. La analítica de sangre urgente únicamente evidenció discreta alteración del perfil hepático (AST 72U/L, ALT 46 U/L, GGT 43U/L, FA 81 U/L) con amilasa normal y nueva elevación de RFA con PCR de 211.7 mg/L. Una ecografía abdominal urgente tampoco mostró alteraciones. A las 24 horas del ingreso, el paciente presenta hipotensión y hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis franca y melenas. Por ello, se realizó gastroscopia urgente, que identificó a nivel de bulbo duodenal una compresión extrínseca, con mucosa eritematosa y friable de aspecto inflamatorio (Figura 1), y un orificio aparentemente fistuloso en su cara superior, con coágulo adherido (Figura 2), pero sin evidenciarse sangrado activo, por lo que no se pudo realizar hemostasia. Ante sospecha de pseudoaneurisma arterial fistulizado a tracto gastrointestinal y persistencia de inestabilidad hemodinámica, se realizó Angio-TC abdominal urgente, que objetivó colección peripancreática necrótica con presencia de sangrado activo en su interior, procedente de la arteria pancreatoduodenal, así como probable fistulización de la colección a bulbo duodenal (Figura 3). Con la sospecha de pseudoaneurisma arterial se realizó arteriografía urgente que identificó imagen compatible dependiente de la rama de arteria pancreatoduodenal, que fue embolizada con éxito (Figura 4).

El paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, presentando evolución tórpida en las horas posteriores con fiebre, acidosis metabólica, inestabilidad hemodinámica y anemización grave (Hemoglobina 6 g/ dl), a pesar de perfusión de hemoderivados. Además, en líquido peritoneal se objetivó crecimiento de Enterococcus Faecium por lo que se procedió a laparotomía urgente, identificándose peritonitis grave y signos compatibles con pancreatitis necrotizante y colección necrótica con abundantes restos hemáticos en su interior. El paciente falleció en el postoperatorio inmediato.

Julia López de la Cruz 1, María Concepción Aso Gonzalvo 1, Samuel Jesús Martínez 1, Cristina Borao Laguna 1, Judith Millastre Bocos 1

1 Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

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