Síndrome de cauda equina post anestesia raquídea
- netmd
- 7 de diciembre de 2018
- Anestesiología
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RESUMEN:
El uso de la anestesia regional se ha expandido en las últimas tres décadas, cada vez son más los profesionales que optan por esta técnica frente a la administración de anestesia general. La incidencia del síndrome de cauda equina SCE se reporta aproximadamente de 1 paciente en 32000. Se describe el caso de una paciente que presenta esta complicación, su tratamiento y evolución.
CASO CLÍNICO.
Paciente de 52 años, sexo femenino, raza negra, coordinada para cirugía de hemorroides con dolor a nivel anal. Antecedentes de tabaquismo intenso desde la juventud, diagnóstico de bronquitis crónica, tratada con inhaladores en forma esporádica. Hipertensa (HTA) crónica tratada irregularmente con amlodipina, enalapril y diuréticos con regular control de cifras tensionales (refiere tener 160 mmHg. de presión sistólica en forma habitual). Diabetes Mellitus insulina-requirente en tratamiento con hipoglicemiantes orales, con un mal control metabólico (ocasionalmente cifras de 2 – 3 gr/dl). Sin historia de ángor ni disnea de esfuerzo, no elementos de macro o microangiopatía. Trombofilia diagnosticada 4 años previo a la cirugía por cuadro de oclusión arterial aguda humeral, tratada con ácido acetilsalicílico y Clopidogrel que se suspende 10 días antes de la cirugía.
Antecedentes anestésico-quirúrgicos de trombectomia y colocación de stent en arteria humeral con anestesia general sin incidentes.
Al examen físico: sobrepeso (IMC=29), buena apertura bucal, Mallampati 1 y distancias de cuello normales. Ritmo cardiaco regular de 65 ciclos por minuto, sin soplos y presión arterial 155/90. Examen pleuropulmonar normal. Columna lumbar con buena palpación de los espacios interespinosos. Exámenes complementarios: Ecocardiograma normal. Se destaca hemoglobina glicocilada de 9 mg/dl, glicemia de 1,6 gr/dl. Resto de los exámenes complementarios: normales. Se discute con paciente y se decide realizar una técnica regional en silla de montar con monitorización estándar de la Sociedad Americana de Anestesia.
En posición de sedestación, se realiza punción raquídea a nivel L4 -L5 con aguja 27 G punta lápiz y se administran 7 mg de bupivacaina hiperbárica al 0.5%, 20 microgramos de fentanyl y 150 microgramos de morfina de uso espinal. La punción fue única, sin dolor ni parestesias Procedimiento sin incidentes. Luego de 5 minutos con la paciente sentada se ubica en posición de litotomía y se realiza la intervención quirúrgica (duración 45 min).
Durante el procedimiento se mantienen cifras de normo-tensión y no se presentaron complicaciones. La paciente pasa a sala de recuperación postoperatoria y luego de dos horas se informa al anestesiólogo que la paciente no moviliza las piernas. Se constata bloqueo motor completo bilateral y bloqueo sensitivo a nivel de T10. Se realizan exámenes neurológicos seriados cada 60 minutos. A las 4 horas de la cirugía, moviliza el pie izquierdo en el plano de la cama sin reversión del bloqueo sensitivo.
Se hace consulta a neurocirujano con diagnostico presuntivo de hematoma espinal o de reacción inflamatoria local. Se coordina resonancia nuclear magnética (RNM) de urgencia que se logra realizar a las 12 horas y que se informa como normal. Se comienza tratamiento empírico con dosis de dexametasona de 12 mg cada 8 horas y se consulta a endocrinólogo para normalizar las cifras de glicemia. Se coloca bomba de infusión continua de insulina ajustando según HGT. Los síntomas no revierten.
Luego de 48 horas de tratamiento se cambia a 3 gramos de metilprednisolona en 24 horas por bomba de infusión continúa lográndose una mejoría de los síntomas a partir de las 12 de infusión. A las 24 horas la paciente moviliza ambas piernas venciendo la gravedad con su miembro inferior derecho, flexionando el miembro inferior izquierdo, se reduce la dosis de metilprednisolona a 2 gramos en 24 horas. Se realiza fisioterapia intensa y precoz. A las 72 horas la paciente logra ponerse de pie y a las 96 horas deambula con ayuda. A pesar de la mejoría motora y sensitiva no se recupera el control de los esfínteres.
Diez días después la paciente presenta una complicación dolorosa de pierna derecha que fue interpretada inicialmente como una trombosis venosa profunda (TVP) pero no se confirma, encontrándose desgarro muscular en dicha pierna.
En el control alejado la paciente recobra control de esfínter anal a los 30 días y persistió con dificultades en la micción hasta seis meses después donde recupero totalmente la función de los esfínteres, quedando sin ninguna secuela.
Marcos Schioppi1
1Instituto de cardiología integral, Sanatorio CRAMI, Círculo Católico de Obreros del Uruguay.
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