Síndrome de lisis tumoral. Revisión bibliográfica a 90 años de su descripción

Resumen

El síndrome de lisis tumoral es una constelación de alteraciones metabólicas descrita por primera vez en la literatura médica en el año 1929 e incrementándose su referencia desde el advenimiento de la quimioterapia en la década de 1960 y es de gran relevancia clínica debido a que es considerada la emergencia oncológica más frecuente siendo potencialmente letal.
En los casi 90 años transcurridos desde su primera mención el saber médico ha progresado en cuanto a la comprensión de la fisiopatología pero sigue siendo discutida en diversos ámbitos su definición, clasificación y manejo terapéutico. El reconocimiento temprano de los pacientes en riesgo de padecerlo y el inicio veloz del tratamiento son esenciales.
En este trabajo se realizará una actualización y revisión del tema con especial énfasis en aquellos aspectos que aún se encuentran en discusión y cuya falta de definición podrían ser responsables de la falta de información certera acerca de la incidencia de dicho síndrome y de sus implicancias clínicas en la morbi-mortalidad de los pacientes que lo padecen.

DEFINICIÓN, FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síndrome de lisis tumoral (SLT) es la emergencia oncológica más frecuente tanto en adultos como en niños.(1) Si bien no existe una definición ni criterios diagnósticos universalmente aceptados, se entiende al SLT como el conjunto de alteraciones metabólicas que resultan de la destrucción de células tumorales que puede ser espontánea o secundaria a la instauración del tratamiento.(2-3) La lisis de las células tumorales genera liberación masiva del contenido intracelular que incluye ácidos nucleicos, proteínas y electrolitos al torrente sanguíneo pudiendo desencadenar el desarrollo de hiperkalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia. La hiperuricemia hallada es consecuencia de la liberación masiva de las purinas originadas en la ruptura de ácidos nucleicos que son metabolizados a xantina y posteriormente a ácido úrico, que es no hidrosoluble, por la enzima xantino-oxidasa (Figura 1). Los humanos no poseen la enzima urato-oxidasa, debido a un gen defectuoso, que metaboliza el ácido úrico a alantoína, un compuesto hidrosoluble y excretable por vía renal.(4) El ácido úrico es filtrado libremente en el glomérulo y reabsorbido y secretado en el túbulo proximal.

El URAT-1 es un transportador localizado en la membrana apical e intercambia aniones por urato y el OAT es un transportador ubicado en la membrana basolateral que intercambia aniones orgánicos por urato. Cuando la capacidad de transporte luminal del ácido úrico se ve sobrepasada y llega una gran carga del mismo al túbulo distal y colector, este puede cristalizarse y precipitar en la luz tubular.(4) En el SLT la formación de cristales puede obstruir los túbulos renales y causar injuria renal, particularmente en la presencia de deshidratación. Los cristales también son inductores de inflamación. (2) Otros mecanismos directos de injuria renal en contexto de hiperuricemia son las alteraciones hemodinámicas como aumento de la presión capilar peritubular, vasoconstricción (por inactivación del óxido nítrico) y disminución del flujo sanguíneo renal con la resultante isquemia renal.(5) El ácido úrico inhibe la proliferación de las células tubulares proximales por lo que podría retrasar la recuperación luego de la injuria renal aguda. Por lo tanto la hiperuricemia se asocia con el riesgo de SLT y la injuria renal aguda.(3) La hiperkalemia suele ser el primer desorden electrolítico evidenciado durante el SLT. La concentración intracelular de potasio puede llegar a 120 mEq/L por lo que la ruptura masiva de células puede generar hiperkalemia cuando la capacidad de captación de potasio a cargo del músculo esquelético y el hígado se ve excedida, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) o injuria renal aguda (IRA).(6) Las manifestaciones clínicas varían desde náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, debilidad, calambres, parestesias y parálisis hasta taquicardia o fibrilación ventricular, síncope, asistolia y muerte súbita.(7) Las células malignas hematológicas contienen cuatro veces más fosfato intracelular que las células linfoides normales, por lo tanto, la hiperfosfatemia es un hallazgo característico de la lisis tumoral y sucede cuando la capacidad de excreción renal del mismo se encuentra sobrepasada.(7) La preexistencia de ERC o IRA son factores de riesgo para su desarrollo siendo menos frecuente en el SLT espontáneo debido al rápido ingreso del mismo a las células neoplásicas remanentes con metabolismo altamente activo.(8) La hiperfosfatemia puede manifestarse con náuseas, vómitos, diarrea, letargia y asociarse a hipocalcemia por su unión con este catión y la cristalización en tejidos blandos y túbulos renales. La formación de cristales de fosfato de calcio en conjunto con los cristales de urato, puede causar nefropatía obstructiva. La hipocalcemia puede manifestarse con calambres, espasmos, parestesias, tetania, arritmias ventriculares, bloqueos, hipotensión, confusión, delirio, alucinaciones y convulsiones. La ocurrencia simultánea de hiperfosfatemia e hipocalcemia no ha sido bien documentada fuera del síndrome de lisis tumoral. El desarrollo de injuria renal aguda es una manifestación frecuente en el SLT y secundaria a múltiples mecanismos. La causa más frecuente es la nefropatía por uratos que es la formación y depósito de dichos cristales en el túbulo distal e intersticio renal secundaria a la hiperuricemia generando obstrucción. Cómo se mencionó anteriormente no es el único mecanismo que contribuye al desarrollo de injuria renal. Otras causas de injuria renal pueden ser la nefrocalcinosis (depósito de cristales de calcio), infiltración tumoral renal, xantinuria, nefrotoxicidad por drogas y depleción del volumen intravascular. La liberación de citoquinas durante el SLT puede causar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y falla multiorgánica.(2)

María Daniela Delgado
Instituto Nefrológico Isidro Casanova (INIC), Buenos Aires Argentina

Jorge José Cestari 
Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Buenos Aires Argentina

Ariel Hernán Lestón Tauret 
Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Buenos Aires Argentina

Guillermo Alemano 
Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Buenos Aires Argentina

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https://www.revistarenal.org.ar/index.php/rndt/article/view/315

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