Síndrome de Mirizzi tipo V: manejo laparoscópico

Resumen

Introducción: 

El Síndrome de Mirizzi es una complicación  infrecuente de la enfermedad litiásica biliar, con una incidencia menor al 1% en países desarrollados,  puede desarrollarse en cinco variantes, siendo  menos frecuente la variante tipo V. La literatura actual discrepa sobre el manejo de esta condición, afirmando que la cirugía laparoscópica no es segura como procedimiento estándar.

Caso Clínico: 

Se presenta el caso de Síndrome de Mirizzi en un hombre de 80 años, que es remitido al departamento de urgencias por sospecha de sepsis de origen abdominal, con estudio ecográfico de colelitiasis, neumobilia y dilatación de las vías biliares. Se realizó Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con imposibilidad técnica para la movilización y extracción de los cálculos por gran tamaño, recurriéndose a exploración a través de técnica laparoscópica, obteniéndose resultados satisfactorios.

Conclusión: 

Para tratar el  Síndrome de Mirizzi, es necesario considerar  las características del paciente y la experiencia del cirujano ya que ambos factores influyen directamente en la modalidad del tratamiento, sus complicaciones y tasas de éxito. En el presente caso, la experiencia del autor principal en el manejo de procedimientos mínimamente invasivos y la consideración de reducir el riesgo de complicaciones como infecciones en un paciente frágil, fueron los factores que influyeron para la decisión de intervención laparoscópica.

Presentación del caso

Paciente masculino de 80 años de edad con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión Arterial en metas, que ingresa al departamento de urgencias remitido por sospecha de sepsis de origen abdominal, con estudio ecográfico de colelitiasis, neumobilia y dilatación de las vías biliares. Al examen físico, se encuentra en regular condición general, estable hemodinámicamente, ictérico, colurico, con leve dolor a la palpación en hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal y sin déficit neurológico. Se realizan paraclínicos de ingreso, donde se encuentra leucocitosis moderada y neutrofilia. Hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa y anemia normocítica normocrómica moderada. En base a los hallazgos, se establece diagnostico probable de colangitis grado III y colecistitis Grado II, con manifestaciones sugestivas de coledocolitiasis, por  lo  que  se  indica  CRMN  (Figura 1), observando severa dilatación de la vía biliar extrahepática y neumobilia, consistente con coledocolitiasis masiva. No se identifica vesícula biliar. En función de los hallazgos, se establece diagnóstico definitivo de coledocolitiasis

Se indica CPRE, llevándose a cabo con normalidad pero con imposibilidad técnica para la movilización y extracción de los cálculos por gran tamaño de estos.  Debido al deterioro del cuadro clínico, se decide someter a exploración quirúrgica convencional de la vía biliar, optando por la técnica laparoscópica.   Durante la intervención, se identifica plastrón inflamatorio crónico que involucra el epiplón mayor, ángulo hepático del colon y el duodeno. El primer hallazgo mayor fue la confirmación de “ausencia de vesícula”, encontrando en su lugar un pequeño remanente fibroso y atrófico, adherido a la vía biliar principal. El segundo hallazgo importante fue la gran dilatación del colédoco con diámetro de 3 cm y firmemente adherido a la segunda porción del duodeno. A este nivel se identificó la presencia de fístula colédoco-duodenal. Una vez efectuada la disección y separación de estos epitelios se procedió a efectuar sutura laparoscópica del duodeno. Posteriormente se procedió a efectuar coledocotomía longitudinal amplia con salida de material bilio-purulento. Se identificaron y extrajeron múltiples cálculos facetados, midiendo el mayor de ellos 2 cm de diámetro. La exploración laparoscópica del colédoco cambiando la lente por una de 5 mm de diámetro y 30°, permitió observación proximal y distal hasta lograr la extracción de la totalidad de los cálculos. En esta maniobra se identificó stent biliar de previa colocación  transduodenal  endoscópica,  dejándose  en su  lugar.  Luego  de  lavado  exhaustivo  y  exploración  con  sonda  balón  (Fogarty),  se  procedió  a  colocación de  tubo  de  drenaje  biliar  (Tubo  en  T  de  Kher)  (Figura 2),  y  cierre  de  coledocotomía  con  sutura  laparoscópica  intra-corpórea   de   polidoxanona   calibre   3/0   (Figura 3).  El  tiempo  operatorio  fue  de  dos  horas  y  media,  con  sangrado mínimo.

Durante   el   postoperatorio   el   paciente   presenta   íleo   adinámico  que  resolvió  espontáneamente. Al  observar evolución  satisfactoria,  se  da  de  alta  hospitalaria  a  los  cinco  días.  A  las  dos  semanas  se  retira  tubo  de  drenaje  biliar, y en el control a las cuatro semanas, se evidencia resolución completa del cuadro sin complicaciones

Gonzalo Andrés Domínguez Alvarado, Md., Universidad Autónoma de Bucaramanga

Médico

Especialista en epidemiología clínica

Profesor Universidad Autónoma de Bucaramanga

Director Grupo de investigación e innovación quirúrgica. Fundador y Coordinador Semillero de Innovación e Investigación en Cirugía (SIIC – UNAB)

Daniela D´vera Camargo, Universidad Autónoma de Bucaramanga

Médica Interna

Universidad Autónoma de Bucaramanga

Iván David Lozada Martínez, Universidad de Cartagena

Estudiante de Medicina

Universidad de Cartagena

Felipe López Ramírez, Md., Universidad de los Andes

Ingeniero biomédico.

Médico.

Investigador en “The Institute for Cancer Care at Mercy Medical Center”.

Luis Ernesto López Gómez, Md., Universidad Autónoma de Bucaramanga

Médico 

Especialista en Cirugía General y Oncológica

Fellowship en obesidad, Gastro Obeso Center de São Paulo

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https://revistas.utp.edu.co/index.php/revistamedica/article/view/24657/16516

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