Síndrome de reacción a medicamentos con exantema, eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y neumonitis eosinofílica asociados a lamotrigina. Reporte de un caso
- netmd
- 7 de enero de 2020
- Dermatología
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RESUMEN:
El síndrome de reacción a medicamentos con exantema, eosinofilia y síntomas sistémicos (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) es poco común y se desencadena por diferentes medicamentos, cursa con manifestaciones cutáneas y compromiso sistémico, potencialmente mortal. Presentamos el caso de una paciente de 16 años desencadenado por lamotrigina, con grave daño pulmonar y buena respuesta a esteroides sistémicos.
Caso clínico
Paciente femenino de 16 años de edad, se presenta en el Servicio de Urgencias del Hospital San Javier, trasladada de un hospital particular de la ciudad de Colima. La paciente contaba con antecedente de trastorno bipolar y depresión, por lo que recibía lamotrigina 100 mg/24 horas y venlafaxina 75 mg/24 horas desde un mes antes de iniciar con el padecimiento, la última dosis la recibió 72 horas después de iniciado el cuadro. En el momento de su internamiento, la paciente refiere ocho días de evo-lución con malestar general y fiebre de predominio nocturno que cede cuando se le administran antipiréticos. El segundo día presentó un rash en el cuello y el tronco con prurito leve, por lo que se le prescribió loratadina y acetaminofén, sin mostrar mejoría. En su lugar de residencia se decidió hospitalización para su manejo.
La dermatosis se fue extendiendo a la cara, el tórax y los hombros; la fiebre se mantuvo continua en 38.5o C y desde hace tres días presentó edema facial. Como no mostró mejoría ni tuvo un diagnóstico concluyente, decidieron su trasladado. Durante su ingreso la paciente se encontraba conciente, alerta y sin daño neurológico; como síntomas refirió prurito, ardor en la piel y ese día se agregó disnea. En la exploración física se observó una dermatosis generalizada que afectaba la cara, el cuello, el tronco y las extremidades afectadas en todas sus caras, en forma bilateral y con tendencia a la simetría. En la cara y el cuello se apreciaban edema facial y palpebral que impedían la apertura ocular, así como eritema y descamación (fotografía 1), en la mucosa oral, xerostomía y queilitis. En el tronco y las extremidades presentaba máculas, pápulas y petequias (fotografías 2 y 3). Durante la palpación se encontraron adenopatías de uno a dos centímetros en las cadenas cervical y axilar. En la auscultación se mostraron ruidos cardiacos rítmicos aumentados en frecuencia pero no en intensidad, sin soplos audibles aparentes; en ambos campos pulmonares se escuchaban estertores crepitantes inspiratorios con predominio basal y disminución del murmullo vesicular. El abdomen estaba blando, depresible, con peristalsis presente, hepatoesplenomegalia y adenopatías inguinales.
Signos vitales: TA 100/60 mm Hg, FC 98 lpm, FR 24 rpm, temperatura 38.5o C, peso 52 kg, saturación de O2 de 84% aun con apoyo de oxígeno suplementario por puntas nasales a 3 litros por minuto.
Durante su ingreso se reportaron los siguientes resultados de labortorio: Hb 15.08 gr/dl, Hto 42.75%, VCM 89.24 fl, leucocitos 22.250/μL, eosinófilos 21%, linfocitos 14%, monocitos 1%, neutrófilos 54%, linfocitos atí-picos 8%, bandas 10%, plaquetas 86,280/μL, AST 283 U/L, ALT 360 U/L, fosfatasa alcalina 281 U/L, GGT 241 U/L, DHL 1568 U/L, procalcitonina 1.87 ng/ml, proteína Creactiva 150 mg/L, bilirrubina total 1.20 mg/dl. El examen general de orina presentó aspecto turbio, densidad 1.025, PH 6.0, proteínas 28 mg/dl, leucocitos 13-16 por campo, eritrocitos 24-26 por campo, nitritos negativos, bacterias escasas, esterasa leucocitaria negativa.
Se realizó TAC de tórax (figura 1) y se decidió su ingreso a la unidad de cuidados intensivos con rutina de aislamiento. La paciente fue intubada y se inició tratamiento con metilprednisolona 1000 mg IV cada 24 horas, ranitidina 150 mg cada 12 horas, ertapenem 1 gr cada 24 horas, clexane 24 mg/24 hrs, midazolam en infusión. Se realizó broncoscopía con lavado bronquialveolar con cultivos negativos y reporte de biopsias con abundante material eosinofílico intesticial. La paciente continuó bajo intubación durante los siguientes cuatro días, sin complicaciones. El quinto día fue extubada con éxito, con requerimientos mínimos de oxígeno suplementario con puntas nasales a 3 lts/min y buena dinámica pulmonar. La paciente continuó con prednisona 50 mg cada 24 horas, VO con mejoría de las lesiones cutáneas y pulmonares (figura 2).
Se le dio de alta 18 días después de su ingreso, con radiografía de tórax normal. Para evitar recaídas, gradualmente se redujo la prednisona hasta suspenderla por completo en ocho semanas. Durante un año se ha dado seguimiento a la paciente y no ha presentado complicaciones ni recidivas.
Juan J. Salazar,1 Gloria I. León-Quintero,1 Víctor García,2 Diego Hernández3, Eduardo Salaza4 y Javier de la Cabada 5
1 Servicio de Dermatología, Hospital San Javier
2 Servicio de Radiología e Imagen, Hospital San Javier.
3 Servicio de Neumología, Hospital San Javier.
4 MIP ITESM, campus Guadalajara
5 Servicio de Infectología, Hospital San Javier.
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