Síndrome del latigazo cervical

Los discos son avasculares, y el desgarro del anillo fibroso o la separación del disco del cuerpo vertebral difícilmente podrá curarse; además, estas estructuras se encuentran inervadas y, por tanto, constituyen un sustrato anatómico de dolor (fig. 3). No obstante, aun cuando existen evidencias de la lesión de los discos después de un SLC, desde el punto de vista experimental, de estudios necrópsicos y de estudios por la imagen, no existe una evidencia clínica de una gran frecuencia. Ningún estudio ha demostrado que estas lesiones sean las únicas que se encuentren en pacientes con dolor prolongado, ni que todas ellas sean dolorosas. Este punto sí ha sido demostrado en los pacientes con lesión de las articulaciones interapofisarias.

Las lesiones de las articulaciones interapofisarias se han podido reproducir de forma experimental, y se han encontrado post mortem y en varios estudios clínicos. Las lesiones de estas articulaciones o del hueso subyacente pueden alterar la congruencia de las articulaciones y producir una artrosis dolorosa. La efusión hemorrágica o la lesión de las estructuras intraarticulares puede llevar a una sinovitis crónica con dolor continuado y daño articular. Por tanto, los pacientes con lesiones de los discos o articulaciones puede esperarse que tengan un dolor prolongado con una menor capacidad de curación o de recuperación.

En esencia, este modelo aceptaría dos tipos de lesión: el esguince y desgarro de los músculos ­que con probabilidad afecta a la mayoría de las víctimas de un SLC, el cual se resuelve favorablemente con el paso del tiempo­, pero también la lesión de los discos y/o de las articulaciones interapofisarias, que afectaría a una minoría de los pacientes, la cual no se resolvería y se convertiría en una fuente de dolor crónico.

Con la aceptación de este modelo puede entenderse el SLC y, en cierto modo, la poca utilidad de los estudios por la imagen. En la fase aguda, los pacientes presentan características de dolor muscular, pero están destinados a recuperarse. Entre éstos, no obstante, hay pacientes con lesiones de los discos y de las articulaciones inter apofisarias, las cuales no pueden ser observadas en las planigrafías e incluso no son detectadas en la TC o la RM. Estas lesiones no causan signos neurológicos ni presentan signos patognomónicos característicos. En consecuencia, no son diagnosticadas ni reconocidas. Con el paso del tiempo, estos últimos pacientes continúan sufriendo dolor pero sus molestias no se tienen en cuenta, e incluso son acusados de simulación. Como resultado de esto, desarrollan hostilidad, ansiedad y depresión. En el caso de dolor debido a las articulaciones interapofisarias, el diagnóstico no puede asegurarse sin efectuar bloqueos anestésicos. En el caso del dolor de origen discal, la causa puede ser puesta de manifiesto mediante una discografía, pero presenta muchos inconvenientes. El dolor discógeno y otras posibles causas de dolor crónico del cuello todavía deberán esperar el desarrollo de otras técnicas de diagnóstico. Hasta que esto no se consiga, la evaluación en conjunto de cada uno de los pacientes con dolor crónico del cuello puede que no sea posible.

A pesar de la poca utilidad de las pruebas de imagen, es obligada la realización de exploraciones radiológicas para descartar lesiones graves en el esguince cervical. Los hallazgos suelen ser negativos. Únicamente las proyecciones de perfil en máxima flexión y extensión pueden a veces revelar una cifosis segmentaria, que en la mayoría de casos no correspondería a una lesión de ligamentos, sino a un mecanismo de compensación por la hipermovilidad vertebral que se presentaría por encima de un segmento hipomóvil, resultado de un espasmo muscular. Debido a que la lesión más frecuente es la de partes blandas, posiblemente la RM sería capaz de detectar estas lesiones, en especial si existe un edema. De esta forma se podrían explicar algunos de los síntomas asociados al SLC. No obstante, estudios recientes parecen descartar la utilidad de la RM en los pacientes con SLC en ausencia de signos neurológicos. Se han efectuado RM en un grupo de 100 pacientes en las tres primeras semanas después del accidente, cuyos resultados ponen de manifiesto que no habría ninguna indicación para su utilización de forma rutinaria en los pacientes con un SLC, en los cuales la exploración radiológica no presentara signos de fractura o luxación.

Tratamiento

Forma aguda

No debe sorprender que un síndrome tan poco entendido como el SLC haya atraído una plétora de opciones terapéuticas. La mayor parte de los estudios aleatorizados en el tratamiento del SLC conciernen a la fase aguda. Estos estudios se dirigen a la efectividad del reposo y de diferentes modalidades de fisioterapia. En uno de ellos se observa una mejoría en los movimientos de la columna cervical después de 8 semanas de fisioterapia, en comparación con la inmovilización con un collar. Otros estudios no han demostrado diferencias entre la fisioterapia ambulatoria y la de una pauta de ejercicios en el domicilio. Por otra parte, un estudio aleatorizado que comparaba la fisioterapia con tracciones y el uso de analgésicos no demuestra ninguna diferencia. El uso de la diatermia parece conseguir una resolución más rápida de las molestias en los pacientes en los que se ha utilizado, pero no demuestra ninguna diferencia a las 12 semanas. Otras modalidades de tratamiento han incluido las inyecciones de agua estéril en los puntos gatillo y la electroestimulación transcutánea. Recientemente, se ha sugerido una mejor evolución en los pacientes a quienes, sin aconsejar una inmovilización blanda sobre la región cervical, se ha animado a proseguir con sus actividades habituales.

Dada la historia natural de la lesión por SLC, el valor real de algún tratamiento en las primeras fases no está claro. Debe esperarse que aproximadamente el 75% de los pacientes presente una mejoría espontánea en los primeros meses después de la lesión. Cualquier tratamiento que pueda acelerar este proceso es de eficacia cuestionable. Por otra parte, cualquier intervención que pueda prevenir el desarrollo de una sintomatología crónica sería de un valor excepcional. Pero, hasta el presente, ningún tratamiento ha podido demostrar esta capacidad.

Forma crónica

Las opciones en el tratamiento del SLC crónico son aún menos satisfactorias. Muchas de las terapéuticas no tienen una base racional, a pesar de su aparente popularidad. Un estudio reciente compara la efectividad de la rehabilitación intensiva de la musculatura de la región cervical con un tratamiento rehabilitador estándar y con las manipulaciones cervicales, en pacientes con dolor de más de 3 meses de duración después de un SLC. Los tres protocolos de tratamiento demostraron igual eficacia sin diferencias, aunque no se puede asegurar si la mejoría fue debida al tratamiento o al tiempo transcurrido.

Los analgésicos y antidepresivos tricíclicos pueden utilizarse de una forma paliativa para reducir el dolor, pero su efecto no es específico: no se dirigen a ninguna causa específica del dolor.

Las opciones tan sólo son algo mejores en aquellos pacientes en que pueda determinarse una estructura anatómica que sea origen del dolor. El tratamiento para las lesiones de los ligamentos de la columna cervical alta debe ser específico y particularizado. Ensayos de tratamiento para el dolor de origen discal se han interrumpido debido al número importante de falsos positivos en la discografía como prueba de diagnóstico antes de determinar si debe o no procederse a una cirugía. Además, no hay estudios aleatorizados y con casos control de la cirugía en el tratamiento del dolor discal.

Para el dolor de origen interapofisario varios investigadores han apoyado el uso de inyecciones intraarticulares de corticoides. Un estudio aleatorizado a doble ciego ha demostrado, no obstante, que los esteroides no ofrecen ningún efecto beneficioso sobre el diagnóstico mediante el bloqueo con anestésicos aislados. También se ha utilizado la denervación mediante radiofrecuencia de la articulación interapofisaria dolorosa.

Debido a la carencia de motivos que indiquen que el dolor en el SLC sea de origen psicológico, no existe ninguna legitimidad para la terapia conductual como una primera forma de tratamiento. No obstante, no hay por qué rechazar un posible papel a la terapéutica psicológica dirigida a las secuelas del dolor crónico, o simplemente para ayudar al paciente con el dolor mientras espera a que se apliquen otros tratamientos.

Al igual que con otros autores, se nos puede acusar de poder engendrar un nihilismo terapéutico en el tratamiento del dolor crónico después de un SLC, pero no hay evidencias que indiquen el tratamiento más correcto. La tragedia es que para una alteración como el SLC, que es muy costosa en términos de sufrimiento personal, solicitud de medios sanitarios, reclamaciones e impacto en las compañías de seguros, las posibilidades terapéuticas sean aún tan primitivas. No obstante, estas consideraciones no nos deben condicionar en el momento de aplicar la terapéutica más adecuada a cada caso. El tratamiento del dolor crónico después de un SLC es díficil y, con frecuencia, frustrante tanto para el paciente como para el profesional que lo trata.

AUTORES: A. Combali Aleu, S. Suso Vergara, JM. Segur Vilalta, S. García Ramiro, FX. Alemany González . Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatologia. Instituto Clínico del Aparato Locomotor. Hospital Clínico Universidad de Barcelona.

http://diariosalud.online/2018/03/06/sindrome-del-latigazo-cervical/

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