Síndrome hipereosinofílico

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• 19 de noviembre de 2018
• Alergología e Inmunología Clínica
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INTRODUCCIÓN

El síndrome hipereosinofílico (SHE) consiste en un grupo de trastornos que se caracterizan por la acumulación anormal de eosinófilos en sangre u otros tejidos periféricos, independientemente de las causas secundarias conocidas de eosinofilia como la infección parasitaria, las neoplasias y las enfermedades autoinmunes¹.

Tiene manifestaciones clínicas muy variables, que van desde la eosinofilia asintomática al daño tisular grave, y pueden provocar insuficiencia en órganos diana. Es una entidad reconocida desde hace décadas. Desde los primeros estudios se identificaron distintos perfiles de pacientes con síntomas diferentes, que presentaban anormalidades en el laboratorio y un pronóstico determinado. En el pasado estos pacientes fueron tratados con agentes inmunosupresores no específicos y a menudo de eficacia limitada. Más recientemente, con el diagnóstico molecular y el avance en el conocimiento de la biología del eosinófilo, se han podido delimitar subgrupos de pacientes dentro de la enfermedad que caracteriza al SHE. La identificación de estos subgrupos ha conducido a un enfoque personalizado del paciente, con una mejor utilización de las técnicas diagnósticas y una adecuada estratificación en el tratamiento de cada grupo¹.

En esta monografía se tratará la definición del SHE, clasificación, evolución, las guías actuales para la evaluación y seguimiento y las modalidades terapéuticas actuales y futuras.

EL EOSINÓFILO

Los eosinófilos son leucocitos que forman parte del grupo de los polimorfonucleares. Presentan un tamaño entre 8 a 15 μm; tienen un núcleo bilobulado y un citoplasma granular que se tiñe de un color rosado característico con eosina o colorantes similares^4,14 (Foto 1). Su vida media es de 48 a 72 horas pero puede extenderse en el curso de procesos inflamatorios. Juegan un papel de defensa del huésped frente a microorganismos no fagocitables y poseen una función citotóxica. Se diferencian a partir de precursores de la médula ósea bajo el control de diversas citoquinas, principalmente de la interleuquina 5 (IL-5), la interleuquina 3 (IL-3) producida por granulocitos y macrófagos, y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF). La IL-5 ha sido identificada como la citoquina más específica de los eosinófilos. Esta dirige el desarrollo de los precursores en el linaje de los mismos, estimula su liberación de la médula ósea, guía su acumulación en los tejidos y mejora la función de otros factores quimiotácticos de eosinófilos³.

Los eosinófilos poseen efectos pleiotrópicos y liberan sus constituyentes preformados a partir de sus gránulos, especialmente proteínas catiónicas citotóxicas y con actividad de ribonucleasa. También liberan gran variedad de citoquinas, neuromediadores y mediadores lipídicos. Por último, pueden inducir la expresión de las moléculas del CMH (Complejo Mayor de Histocompatibilidad) clase II y moléculas coestimuladoras implicadas en la presentación antigénica a las células T (Figura 1).

El recuento normal de eosinófilos en sangre periférica es menor de 500 células/mm³ (generalmente menos del 3% del total de los leucocitos) aunque algunos autores dan valores de normalidad mayores de hasta 700 células/mm3. Aun cuando los eosinófilos suelen observarse en sangre periférica, constituyen un tipo celular de localización predominante en los tejidos que contactan con el exterior, por lo que se localizan principalmente a nivel digestivo donde residen a nivel de la lámina propia de todos los segmentos, a excepción del esófago. Conforman allí la principal población de eosinófilos del organismo. También se encuentran a nivel cutáneo y en las mucosas de los aparatos respiratorio y genitourinario inferior. Suelen encontrarse en altas concentraciones en el esputo de pacientes asmáticos contribuyendo con la inflamación asociada al asma¹⁶.

Los eosinófilos deben ser reclutados permanentemente de la circulación de acuerdo con un patrón que difiere en condiciones normales respecto de lo que acontece frente al desarrollo de procesos inflamatorios. El reclutamiento de los eosinófilos en los tejidos está mediado por ciertas citoquinas: eotaxinas 1, 2 y 3 ligandos de CCR3 (receptor de quimioquinas expresado en el eosinófilo) y RANTES (regulador en la activación normal de células T expresadas y secretadas) producidos por linfocitos Th2 y células mucosas.

La producción de leucotrienos y la propia acción de la IL-5, actuando junto con las eotaxinas y RANTES, promueve la infiltración de las mucosas afectadas. En la producción de estos agentes quimiotácticos parecen contribuir diferentes tipos celulares: las células epiteliales, las células musculares lisas y los leucocitos presentes en la lámina propia. Una vez en sangre periférica el rodamiento (rolling) de los eosinófilos circulantes es mediado, principalmente, por la interacción de la P-selectina expresada por el epitelio con la sialomucina (PSGL-1) expresada por el eosinófilo. La activación de los eosinófilos por las eotaxinas, RANTES, los leucotrienos o la propia IL-5 incrementa la afinidad de las integrinas VLA-4 y α4-β7 (subfamilia de las integrinas CD29) por sus ligandos expresados en la cara luminal del endotelio de las moléculas VCAM-1 y MadCAM-1 (moléculas de adhesión intracelulares y ligando selectina-L, respectivamente). Esto permite la adherencia estable del eosinófilo al endotelio, paso crítico y limitante en el proceso de extravasación a los tejidos^3,16. Ya en los tejidos la supervivencia de los eosinófilos puede aumentar a semanas y existe evidencia de que la IL-3, IL-5 y GM-CSF pueden inhibir la apoptosis del eosinófilo. Ejercen sus efectos proinflamatorios a través de la descarga de mediadores tóxicos preformados y neosintetizados tras la activación celular de citoquinas como IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13^3,5.

La producción del factor de crecimiento transformante alfa (TGF α) intervendría en la cicatrización de heridas y la del factor de crecimiento transformante beta (TGF β) explicaría la asociación de los eosinófilos con reacciones fibróticas (como fibrosis endomiocárdica y alveolitis fibrosante) y la remodelación de la vía aérea^3,5 (Figura 2).

La combinación de estos mediadores resultará en la destrucción del tejido en forma directa a través de la actividad de ribonucleasa y la formación de poros tóxicos. Los eosinófilos también pueden desencadenar la degranulación de mastocitos y basófilos y generar mediadores lipídicos, específicamente los leucotrienos C4, D4 y E4, responsables de producir vasoconstricción, contracción del músculo liso e hipersecreción de moco^3,5.

Lorena Cerutti 
Curso Superior de Especialistas en Alergia e Inmunología Clínica, AAAeIC. Año 2017.

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