Situación actual del cribado neonatal de enfermedades metabólicas en España y en el mundo
Resumen
Los programas de cribado neonatal son clave en las estrategias de salud pública de una región determinada, establecidas para prevenir los daños asociados a las enfermedades cribadas. Su importancia se ha intensificado sustancialmente en los últimos años debido al creciente número de trastornos en los que diferentes organismos de evaluación han demostrado el beneficio de su detección temprana para el recién nacido. Desde los años 60-70 del siglo pasado, muchas regiones implementaron programas de cribado neonatal que hoy en día, al menos en los países desarrollados, son universales, bien establecidos y con excelentes resultados. Sin embargo, aún queda mucho por hacer, principalmente en países en vías de desarrollo de África, Asia y América del Sur. En algunos países europeos, incluida España, la uniformidad entre los paneles de cribado de las diferentes regiones continúa siendo un reto, pues es fuente de desigualdades en materia de salud. Los autores presentan el estado actual de los programas de cribado neonatal en España y lo contextualizan en el escenario real europeo y mundial.
Perspectiva histórica
Los programas de cribado neonatal (PCN) son programas de salud pública que tienen como objetivo detectar en los neonatos determinadas enfermedades congénitas graves, para tratarlas antes de la aparición de síntomas. El cribado neonatal tuvo su inicio a mediados del siglo xx, basándose en los trabajos de Guthrie y Susi1, quienes desarrollaron una prueba sencilla, económica y eficaz para determinar si los neonatos padecían fenilcetonuria (PKU).
Con el objetivo de definir los criterios para la introducción de nuevas enfermedades en los programas de cribado, la Organización Mundial de la Salud publicó en 1968 Principles and practice of screening for disease, con los principios de Wilson y Jungner2. Estos criterios, definidos ante aquella realidad existente, pretendían ser una garantía para que el objetivo principal de este tipo de programas se cumpla: «el máximo beneficio con el mínimo coste».
Con el paso del tiempo se desarrollaron más pruebas de laboratorio para la detección de nuevas enfermedades, destacando especialmente el hipotiroidismo congénito (HC). La PKU y el HC son las enfermedades más habitualmente cribadas, observándose una gran heterogeneidad en cuanto a la introducción de las otras en los paneles de enfermedades a cribar. Después de algunos años de evolución lenta de los PCN, con la inclusión de nuevas enfermedades al ritmo del desarrollo técnico, los programas sufrieron una revolución a principio de los años noventa con la introducción en los laboratorios de cribado de la espectrometría de masas en tándem (MS/MS)3. La MS/MS está enfocada fundamentalmente hacia el cribado de aminoacidopatías, acidurias orgánicas y déficits de la β-oxidación mitocondrial. Es una tecnología multianalito, que posibilita la detección y cuantificación simultánea de más de 50 metabolitos, y así cribar más de 40 errores congénitos del metabolismo a partir de una única muestra de sangre en papel. Esta tecnología representa un cambio de paradigma, pues teníamos «un test > un metabolito > una enfermedad», y con la MS/MS tenemos «un test > múltiples metabolitos > múltiples enfermedades. Se ha convertido en una tecnología de extrema importancia para la detección de alteraciones metabólicas hereditarias.
Este nuevo abordaje obliga a reconsiderar la aplicación de los criterios clásicos establecidos por Wilson y Jungner, definidos a partir de otra realidad, y que hace necesaria su adaptación. Trastornos potencialmente tratables y con un alto grado de morbimortalidad podrían ser candidatos a su inclusión dentro de un cribado neonatal ampliado, a pesar de una muy escasa prevalencia. Por otro lado, aunque el coste marginal de ampliar el programa pueda ser relativamente pequeño, el uso de esta nueva tecnología no implica necesariamente la inclusión de todos los posibles trastornos detectables. Por tanto, aunque con dificultades, la evaluación de costes deberá ser realizada de forma conjunta considerando los beneficios de la inclusión de enfermedades muy raras pero tratables, que ahora es posible cribar sin costes directos añadidos. La dificultad en la aplicación de los criterios anteriormente definidos y las diferencias en la interpretación de los mismos acompañan a esta nueva realidad y se reflejan en las diferencias existentes a nivel de las enfermedades cribadas, entre los programas que ya adoptaron la MS/MS. Conviene, sin embargo, señalar que, a pesar de las diferencias de evaluación existentes, la inclusión de la MS/MS en los laboratorios de cribado no es motivo actual de debate, pues su implantación ya se justifica con base en la optimización de la detección de la PKU y la inclusión del cribado de la deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCADD)4.
Las diferencias en las recomendaciones para el cribado de enfermedades metabólicas son intrínsecamente dependientes de criterios políticos, socioculturales y claramente económicos. Las diferentes realidades de los distintos países y regiones conllevan no solo distintas recomendaciones de enfermedades a cribar, sino también diferentes organizaciones de los PCN y formas de ser financiados5, 6.
Situación actual
Todos los PCN tanto del mundo desarrollado como de los países en desarrollo, si tienen PCN, incluyen la detección de la PKU y el HC, o por lo menos la de uno de ellos. Además, en los últimos años el alcance de la evaluación de los recién nacidos mediante la prueba del talón sigue avanzando y se están incluyendo en estos programas otras enfermedades que pueden causar la muerte prematura, como infecciones severas y anemias importantes. Respecto a las enfermedades metabólicas hereditarias, la introducción de la MS/MS en los PCN permite diferenciarlas en 2 grupos: aquellas cuya detección se realiza por medio de MS/MS y las que necesitan otras técnicas de laboratorio. En este segundo grupo se incluyen fundamentalmente la galactosemia clásica y la deficiencia de biotinidasa.
El cribado neonatal por MS/MS de los errores innatos del metabolismo está más o menos extendido por todos los países desarrollados y los problemas iniciales relacionados con la validación analítica y clínica y el seguimiento clínico están satisfactoriamente resueltos7, 8. Mientras tanto, continúa el debate sobre el beneficio del cribado de algunas de las enfermedades. Dentro del gran grupo de los errores innatos del metabolismo con posibilidad de ser cribados por MS/MS están aquellos cuyo despistaje presenta beneficios claros y directos para el recién nacido y otros en los que los beneficios no son tan obvios. Un ejemplo es el cribado de enfermedades sin tratamiento en que uno de los objetivos puede ser el diagnóstico, con vistas a la obtención de información importante para un futuro consejo genético a la familia y la disponibilidad de un diagnóstico prenatal. Todas estas cuestiones han llevado a grandes discrepancias en la definición de las enfermedades a cribar.
Daisy Emilia Castiñeras abc María-Luz Couce adef José Luis Marin fgh Domingo González-Lamuño ij Hugo Rocha ck
a Unidad de Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Metabólicas Congénitas, Servicio de Neonatología, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
b Laboratorio de Metabolopatías, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
c Comisión de Diagnóstico Perinatal, Sociedad Española de Medicina de Laboratorio, Barcelona, España
d Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela (IDIS), Santiago de Compostela, A Coruña, España
e Área de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
f Asociación Española para el Estudio de los Errores Congénitos del Metabolismo (AECOM), Baracaldo, Vizcaya, España
g Laboratorio de Cribado Neonatal de Cataluña, Servicio de Bioquímica y Genética Molecular, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
h Departamento de Biomedicina, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
i Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Instituto de Investigación Valdecilla (IDIVAL), Universidad de Cantabria, Santander, España
j Sociedad Española de Errores Innatos del Metabolismo (SEEIM), Asociación Española de Pediatría (AEP), Madrid, España
k Unidade de Rastreio Neonatal, Metabolismo e Genética, Departamento de Genética Humana do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Porto, Portugal
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403319301985
