¿Son útiles los antimicrobianos en pacientes con trabajo de parto prematuro, espontáneo, membranas intactas e infección bacteriana ascendente? Una revisión narrativa

Resumen

El parto prematuro (PP) es la principal causa de morbilidad/mortalidad perinatal y frecuentemente es espontáneo con membranas intactas (MI). La infección intrauterina es su causa más común en un hospital público de Chile.

Existe evidencia que la infección bacteriana ascendente desde la vagina es responsable de la infección/inflamación intraamniótica, del PP y de los resultados adversos (RA) maternos y perinatales. Esta revisión narrativa incluye ensayos controlados aleatorizados (ECAs), publicados en PubMed, Cochrane, Embase, Scielo, Science Direct, Wiley Online Library sobre, los mecanismos que intervienen en el ascenso de la infección vaginal, los factores infecciosos que participan en el resultado adverso materno-perinatal y la eficacia de los antimicrobianos en estos casos.

Estos trabajos no recomiendan usar antimicrobianos profilácticos porque producen daño a corto y largo plazo en los hijos. Pero este resultado tiene sesgo porque no se evaluó la presencia de infección/inflamación subclínica, lo que disminuye el grado de recomendación. También existen ECAs, que erradican la infección/inflamación intraamniótica, reducen la morbilidad/mortalidad neonatal, pero son trabajos aislados, obtenidos de subanálisis, con bajo nivel de evidencia.

Se requieren revisiones sistemáticas y metaanálisis de ECAs con estudio de infección/inflamación subclínica para evaluar si son útiles los antimicrobianos en el PP espontáneo con MI.

Introducción

El parto prematuro (PP), aquel que ocurre antes de las 37 semanas, es un problema de salud pública importante de la Obstetricia en todo el mundo. Es el principal responsable de la mortalidad perinatal y de la morbilidad neonatal, de las complicaciones neurológicas y respiratorias a largo plazo, y de los costos elevados por la permanencia de esos recién nacidos (RNs) y lactantes en las Unidades de Cuidados Intensivos1-3. Aproximadamente 15 millones de niños/as nacen prematuros anualmente en todo el mundo, lo que indica una tasa global de nacimientos prematuros de alrededor de 11%3. En los países de bajos y medianos ingresos, sin embargo, la tasa de prematuridad es ascendente. En 184 países estudiados, la tasa de nacimientos prematuros oscila entre 5 y 18% de los RNs. En Chile, en el Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA), aumentó de 7% (año 2007) a 11% (año 2017)2-4.

Las complicaciones relacionadas con la prematuridad son la principal causa de defunción en los niños bajo cinco años de edad en el mundo (un millón de muertes en 2015), y tres cuartas partes de esas muertes podrían prevenirse con intervenciones costo eficaces2.Los precursores de los nacimientos prematuros en embarazos únicos son: el trabajo de parto prematuro espontáneo, que puede ocurrir con membranas intactas (MI) o con rotura prematura de membranas (RPM) y el PP por indicación médica (materna, fetal o placentaria). Aproximadamente un tercio de los PPs son indicados y dos tercios son espontáneos, 40-45% con MI y 25-30% con RPM5. Los principales mecanismos causales de PP son: infección intraamniótica6, inflamación intraamniótica “estéril”7,8 y sobredistensión uterina9. El incremento del PP en el HCSBA es principalmente por aumento del nacimiento espontáneo asociado a infección bacteriana ascendente (IBA) o inflamación, la que se presenta habitualmente sin síntomas o signos de infección. La IBA fue causa de 36% de los PP entre 22 y 34 semanas de gestación [tempranos (T)], de 51% de los PP T espontáneos, de 73,1% de los nacimientos antes de 26 semanas, de 41% de la mortalidad perinatal y de 38,2% de la muerte fetal (MF) en neonatos bajo 1.000 g de peso en este establecimiento4,10,11. En el PP espontáneo con RPM, la participación de la infección/inflamación y el beneficio del uso rutinario de antimicrobianos están demostrados por evidencia de buen nivel y abundante12-16. En cambio, en el PP espontáneo con MI, sin infección clínica, la evidencia publicada sobre la participación de la infección es infrecuente, no concluyente y se recomienda que los antimicrobianos no deben prescribirse rutinariamente por daño en los niños a corto y largo plazo17. El objetivo de esta revisión narrativa es analizar la participación de los factores infecciosos bacterianos responsables del resultado adverso perinatal, en pacientes con PP espontáneo, embarazo único y MI, como son la microbiota de la infección intraamniótica o invasión microbiana de la cavidad amniótica (IMCA), la microbiota de la infección cérvico-vaginal  (ICV),  la  inflamación  intraamniótica (IIA), la virulencia microbiana, la infección/inflamación aguda placentaria [corioamnionitis histológica (CH), funisitis] y la respuesta fetal inflamatoria. El conocimiento de la fisiopatología de estas variables nos permitirá elegir la asociación antimicrobiana más eficaz y la posibilidad de reducir la morbilidad/mortalidad neonatal y secuelas en la infancia en estos casos.

Alfredo Ovalle S.1,2 y Enrique Oyarzún E.3

1Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Santiago, Chile.

2Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

3Clínica Universidad de los Andes, Chile. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Biología de la Reproducción, Universidad de los Andes.

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https://www.revinf.cl/index.php/revinf/article/view/1522/811

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