Soporte circulatorio con ECMO venovenoso en paciente con síndrome de reperfusión pulmonar secundario a tromboendarterectomía arterial pulmonar

Soporte circulatorio con ECMO venovenoso en paciente con síndrome de reperfusión pulmonar secundario a tromboendarterectomía arterial pulmonar

Resumen

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es un subtipo de hipertensión pulmonar caracterizada por la obstrucción de las arterias pulmonares secundaria a tromboembolias crónicas. La cirugía de tromboendarterectomía pulmonar (TEAP) es el tratamiento principal para los pacientes con HPTEC, elimina los trombos crónicos de las arterias pulmonares. El síndrome de reperfusión pulmonar es una complicación común de la cirugía, se trata del desarrollo de edema pulmonar en el área en la que la perfusión sanguínea mejora después de la cirugía. La incidencia del síndrome varía del 8 al 91% según los criterios utilizados para diagnosticarlo y es una de las complicaciones más graves de la tromboendarterectomía pulmonar. En tales casos, el soporte circulatorio con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se ha convertido en una valiosa modalidad terapéutica. Presentamos el caso de una paciente de 60 años de edad con antecedente de tromboembolia pulmonar aguda secundaria a trombosis venosa profunda de miembro pélvico derecho a quien durante el seguimiento se realizó el diagnóstico de HPTEC e ingresó de manera programada para tratamiento quirúrgico con realización de TEAP bilateral, sin embargo durante el posquirúrgico inmediato presentó choque cardiogénico e hipoxemia refractaria secundarios a síndrome de reperfusión pulmonar, por lo cual requirió soporte circulatorio con ECMO venovenosa durante seis días, con resolución del cuadro pulmonar y mejoría clínica.

Presentación de caso

Se presenta el caso de una paciente de 61 años de edad con antecedente de tromboembolia pulmonar aguda secundaria a un episodio de trombosis venosa profunda de miembro pélvico derecho cuatro años antes. Durante el seguimiento se realizó el diagnóstico de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), por lo que se encontraba en tratamiento con anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (AVK).

Dentro del abordaje diagnóstico se había realizado una angiotomografía pulmonar en la cual se documentaron trombos periféricos bilaterales de predominio en la rama principal derecha con extensión a las ramas lobares superior, media e inferior, ocasionando defectos lineales y segmentarios y subsegmentarios, así como oclusión total de las ramas segmentarias anterior, medial y posterior izquierdas (Fig. 1A). La arteria pulmonar se observó dilatada de 40 mm de diámetro. Se realizó ecocardiograma transtorácico en el que se observó el ventrículo derecho (VD) dilatado (basal de 43 mm, tercio medio de 51 mm y longitud de 84 mm). Función sistólica longitudinal (excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo de 15 mm, velocidad de la onda S del anillo tricuspídeo de 7.8 cm/s y circunferencial (fracción de acortamiento del VD 18%) reducidas (Fig. 1B). Presión sistólica de la arteria pulmonar estimada de 96 mmHg y aplanamiento del septum interventricular.

Para completar la estratificación se realizó un cateterismo cardiaco derecho e izquierdo con las siguientes mediciones: presión sistólica de arteria pulmonar (PAPs) 105 mmHg, presión diastólica de la arteria pulmonar (PAPd) 44 mmHg, presión media de la arteria pulmonar (PAPm) 64 mmHg, resistencias vasculares pulmonares (RVP) 13.7 UW/1,096 dyn, D2VI 11 mmHg. Se realizó angiografía pulmonar selectiva en la que se evidenciaron defectos de llenado en ambas ramas principales de la arteria pulmonar, así como lesiones suboclusivas en las arterias subsegmentarias izquierdas y derechas susceptibles de tratamiento quirúrgico.

Se sesionó el caso con el equipo médico-quirúrgico y se propuso a la paciente como candidata para tratamiento quirúrgico.

Se ingresó de manera programada y se realizó tromboendarterectomía pulmonar bilateral, con tiempo total de bypass cardiopulmonar de 149 minutos y dos tiempos de paro hipotérmico de 17 y 15 minutos. Se realizó exploración y tromboendarterectomía de la arteria pulmonar en sus ramas principales y lobares (Fig. 1C).

Posterior a cirugía fue trasladada a la unidad de terapia intensiva cardiovascular en donde se recibió hipotensa con datos de hipoperfusión sistémica y con ventilación mecánica invasiva con requerimiento de fracción inspirada de oxígeno (FIO2) 100% para alcanzar saturación de oxígeno (SO2) 90%. El perfil hemodinámico por catéter de flotación pulmonar, en choque cardiogénico (gasto cardiaco [GC] 1.97 l/min, IC 1.13 l/min/m2, PAPs 95 mmHg, PAPd 54 mmHg, PAPm 65 mmHg, PVC 10 mmHg, IS 14.1 ml/m2, RVS 1191 dyn), por lo que se inició manejo con inotrópico (levosimendán) y doble vasopresor (norepinefrina y vasopresina), los cuales se fueron titulando hasta la dosis terapéutica máxima. A pesar de la terapéutica empleada, seis horas después de la cirugía la paciente continuaba en choque cardiogénico e hipoxemia refractaria a pesar de tener parámetros altos de ventilación mecánica, incluyendo FiO2 al 100%. En la radiografía de tórax se observaron infiltrados radios opacos bilaterales difusos. Por los datos compatibles con síndrome por reperfusión pulmonar con índice PaO2/FiO2 80 se decidió escalar el tratamiento y se agregó soporte con membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) por canulación femoral venosa derecha por la cual se avanzó la cánula de extracción hasta la unión cavoatrial inferior y por canulación yugular derecha se avanzó una cánula de retorno hasta la unión cavoatrial superior (Fig. 1D), una vez colocada la asistencia circulatoria se fue titulando el flujo hasta 3 l/min.

Durante el soporte circulatorio cursó con adecuada evolución, con estabilización hemodinámica, lográndose retirar las aminas e inotrópicos en las primeras 12 horas, así como disminución de la congestión pulmonar y logrando extubación en las primeras 48 horas. En cuanto a la función biventricular, con mejoría progresiva (hasta lograr FEVI del 40%, integral tiempo velocidad 16 cm, velocidad «s» mitral lateral 9 cm/s y fracción de acortamiento del ventrículo derecho del 35%), Sin complicaciones relacionadas con la ECMO, por lo que se suspendió la terapia a los seis días de manera exitosa, la radiografía de control posterior a retiro de la ECMO con disminución en el patrón de infiltrados bilaterales.

Posteriormente se trasladó a piso de cardiología, en donde se realizó nueva angiotomografía pulmonar, reportándose sin datos de nuevo evento tromboembólico pulmonar, por lo que se inició anticoagulación vía oral con acenocumarol, alcanzando metas de ratio internacional normalizado de 2.5. Se egresó a domicilio sin complicaciones.

Emmanuel A. Lazcano-Díaz, Uriel Encarnación-Martínez*, Cristhian J. Gaytán-García, Daniel Manzur-Sandoval, Francisco J. González-Ruiz, Edgar García-Cruz, Ángel Ramos-Enríquez, Luis E. Santos-Martínez, Luis A. Cota-Apodaca, Benjamín I. Hernández-Mejía, Dania E. Escamilla-Ríos, Gustavo Rojas-Velasco

Servicio de Terapia Intensiva Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

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