TEP de alto riesgo: abordaje intervencionista que salva vidas. Reporte de caso y revisión de literatura.
- ComiteNetMD
- 19 de marzo de 2025
- Medicina Intensiva, Neumonología
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Resumen
Reportamos el caso de una paciente joven que ingresa en traslado vital a nuestra institución tras sufrir un paro cardiaco (asistolia) y ser reanimada por 15 minutos; se encuentra bajo ventilación mecánica invasiva, con labilidad hemodinámica y ritmo de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a su ingreso. Dentro de las causas potenciales de parada cardiaca, se sospecha tromboembolismo pulmonar (TEP) y abuso de drogas (por no conocer la historia exacta del sitio de remisión), se realiza POCUS con evidencia de compromiso ventricular derecho importante y CUS negativo en ese momento para TVP, por lo que se confirma el compromiso cardiaco con ecocardiograma formal transtorácico y angiotomografía de tórax urgente, que muestra compromiso bilateral de ramas lobares y segmentarias. En este contexto se considera TEP masivo con indicación de manejo trombolítico según las guías actuales de manejo; sin embargo, dada la disponibilidad en la institución de realización de procedimiento invasivo, se realiza trombectomía parcial por aspiración, disminuyendo la carga trombótica, y se deja trombólisis intraarterial en infusión (protocolo Seattle), a través de catéter en el tronco de la arteria pulmonar, además de infusión de heparina no fraccionada. La evolución clínica de la paciente fue favorable, con estancia en la UCI inicialmente durante 3 días y posterior egreso a hospitalización general, donde se definió anticoagulación oral con DOAC ante la negatividad de perfil para condición protrombótica, incluido síndrome antifosfolípidos (SAF). De esta manera evidenciamos una forma de manejo intensivo de una patología cada vez más frecuente y potencialmente mortal, mitigando los riesgos que conlleva la trombólisis sistémica, como lo es el sangrado intracerebral, que puede llegar a presentarse hasta en el 10% de los casos.
Presentación de caso, evaluación y manejo instaurado
A un servicio de urgencias de 4.° nivel de atención en la ciudad de Cali-Colombia ingresa una paciente joven de 24 años en traslado vital posterior a sufrir paro cardiaco (ritmo: asistolia) que fue reanimada por 15 minutos extrainstitucionalmente, donde retorna a la circulación espontánea y se aseguró la vía aérea con intubación orotraqueal; no hay datos exactos de posibles desencadenantes, y el familiar presente no aportaba datos que pudieran esclarecer las causas. Al momento de la primera valoración en el servicio se encuentra paciente bajo sedoanalgesia e intubación orotraqueal, con labilidad hemodinámica dada por cifras tensionales bajas que responden parcialmente a manejo restrictivo hídrico (PA: 85/45mmHg), además de ritmo de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a su ingreso (FC: 141/min); al examen físico sin alteraciones a la auscultación pulmonar pero con signos de hipoperfusión sistémica, como llenado capilar mayor de 3 segundos.
En el análisis inicial del caso el enfoque de urgencias iba encaminado en buscar posibles causas de la parada cardiaca. Se consideró una posible causa toxicológica, a pesar de no haber datos fidedignos que orientaran al respecto en la historia referida por el familiar. Se realiza POCUS cardiaco con evidencia de compromiso ventricular derecho importante dado por dilatación del mismo y CUS negativo en ese momento para TVP, por lo que tomó fuerza el embolismo pulmonar como una de las causas posibles de paro cardiaco dentro de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta.
Se activó el manejo integral y multidisciplinario de la paciente y se indicó de manera urgente ecocardiograma formal transtorácico por parte de cardiología, que confirma el compromiso ventricular derecho (fig. 1A-D). El estudio radiológico de ingreso muestra abombamiento de la arteria pulmonar (fig. 2A), que contrasta con signos de mejoría evidenciada en la radiografía de control al día posterior al manejo (fig. 2B) y se realiza angiotomografía de tórax urgente, que se valora inmediatamente en conjunto con radiología intervencionista, que muestra compromiso bilateral de ramas lobares y segmentarias de la arteria pulmonar (fig. 3A-C), razón por la cual se da indicación de trombectomía por aspiración y posterior trombólisis intraarterial dirigida por catéter junto a manejo con anticoagulación IV con heparina no fraccionada para mantener TPT en rangos de 55-65 segundos, por medio de estudio angiográfico (fig. 4A-C) debido a que la paciente se le confirma diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto riesgo.
Hernan Yair Florez de Moya a,, Luis Alfonso Bustamante-Cristancho b, Adalberto de Jesus Caro c
a Médico residente de Medicina de Urgencias, Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Valle del Cauca, Colombia
b Médico urgenciólogo, intensivista, radiólogo, Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Imbanaco, Cali, Valle del Cauca, Colombia
c Medico urgenciólogo, Clínica Imbanaco, Cali, Valle del Cauca, Colombia
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