Terapia hipolipemiante pediátrica
Hipercolesterolemia heterocigota familiar
Es un trastorno genético que provoca aterosclerosis prematura. Tienen relación íntima-media carótidea engrosada, en comparación con sujetos sanos
Introducción
La hipercolesterolemia familiar (HF) es un trastorno autosómico dominante del metabolismo lipoproteico hereditario, con una prevalencia mundial del 0.4%.
Es caracterizado por mutaciones que producen pérdida de función en el receptor de la lipoproteína de baja densidad (LDL), mutaciones de la apolipoproteína B (ApoB) que afecten a este receptor, o mutaciones de ganancia de función sobre la convertasa de proproteína subtilisina/kexina 9 (PCKS9).
Todas estas alteraciones del material genético causan aumento de las concentraciones plasmáticas del colesterol asociado con LDL (LDLc), que se acumula especialmente en las paredes arteriales; esta situación predispone a los pacientes a presentar aterosclerosis prematura y enfermedad cardiovascular.
Los niños con HF manifiestan signos de aterosclerosis tempranamente, como disfunción endotelial y aumento del espesor de la íntima-media carotídea (EIM). Por estas razones, se recomienda el tratamiento precoz con agentes hipolipemiantes; las guías clínicas actuales recomiendan que la terapia con estatinas comience a los 8 años de edad. El objetivo de este tratamiento es lograr una concentración de LDLc menor de 130 mg/dl.
Si bien la seguridad de esta terapia se encuentra establecida, no se ha demostrado el logro de los objetivos terapéuticos en la práctica. Esta situación demanda el empleo de estatinas más eficaces o una combinación de agentes para lograr el objetivo clínico recomendado.
La rosuvastatina es una estatina utilizada en el tratamiento de la dislipidemia de pacientes adultos, y se ha evaluado en trabajos recientes su seguridad y eficacia en paciente pediátricos con HF. El objetivo principal de este trabajo fue evaluar el efecto de la reducción de los niveles de LDLc con rosuvastatina sobre el EIM de la arteria carótida en niños con HF heterocigota (HFH).
► Metodología
Este estudio formó parte de un ensayo clínico de dos años de seguimiento, de tipo abierto y multicéntrico, que evaluó la eficacia de la rosuvastatina en niños y adolescentes con HFH.
Se incorporaron pacientes de 6 a 17 años de edad con HFH y valores de LDLc en ayunas > 190 mg/dl o LDL >158 mg/dl pero con factores de riesgo, como antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura.
La HFH fue definida como cualquier defecto genético en el receptor de LDL o ApoB, o presencia de HFH en familiares directos. Todos los pacientes comenzaron un tratamiento con 5 mg diarios de rosuvastatina. Esta dosis aumentó cada tres meses hasta llegar a un objetivo de LDLc < 110 mg/dl con una dosis de 10 mg diarios para niños de entre 6 y 9 años, o de 20 mg diarios para niños de entre 10 y 17 años.
Se realizaron exámenes físicos y bioquímicos completos y se midió el EIM carotídeo con ecografía; esta determinación fue el objetivo principal del estudio y fue definida como el EIM promedio de la arteria carótida común, el bulbo carotídeo y los segmentos distales. También se midió el EIM máximo de cada una de estas partes.
La significación estadística fue establecida en p < 0.05.
► Resultados
Se incorporaron 198 niños con HFH y 65 hermanos sanos como control. Ambos grupos fueron comparables respecto de su edad, sexo y etnia. Durante los dos años de seguimiento hubo una reducción de los valores de LDLc del 41%, y el 38% de los pacientes logró el objetivo de LDLc < 110 mg/dl.
No se observaron efectos adversos y el tratamiento fue bien tolerado. Al momento de comenzado el estudio el EIM fue mayor en niños con HFH que en sus hermanos sanos (0.397 ± 0.049 y 0.377 ± 0.045; p = 0.001). Solamente el EIM del bulbo carotídeo y el de la carótida interna fueron significativamente mayores en los pacientes con HFH (p = 0.002 y p = 0.03, respectivamente). No hubo diferencias significativas para el
EIM de la arteria carótida común (p = 0.05).
Al comparar la progresión del EIM durante los dos años de seguimiento entre los niños tratados y sus hermanos sanos, se observó un aumento de 0.0054 mm/año (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.0030 a 0.0082) frente a 0.0143 mm/año (IC 95%: 0.0095 a 0.0192; p = 0.002), respectivamente.
Al medir cada segmento por separado, se verificaron resultados similares, aunque la diferencia del EIM de la carótida común entre los pacientes con HFH y sus controles sanos no fue significativa.
Después de dos años de tratamiento, las diferencias para los niños con HFH y sus controles sanos perdieron significación estadística para el EIM carotídeo promedio (0.408 ± 0.043 y 0.402 ± 0.042 mm, respectivamente, p = 0.2) y para los segmentos de la carótida interna y el bulbo carotídeo (0.360 ± 0.049 y 0.355 ± 0.045 mm, p = 0.2; 0.429 ± 0.059 y 0.430 ± 0.056 mm, p > 0.9, respectivamente).
Sí se observaron diferencias significativas en el segmento de la arteria común entre los niños con HFH y sus hermanos (0.437 ± 0.055 y 0.421 ± 0.054 mm, p = 0.03). Se realizaron mediciones del EIM máximo para la carótida. Al comenzar el estudio los niños con HFH tuvieron valores mayores que sus hermanos sanos (0.477 ± 0.0770 contra 0.445 ± 0.056 mm; p < 0.001), aunque hubo una regresión en los pacientes y una progresión en los sujetos sanos al comparar con los valores iniciales (-0.0014 mm/año y 0.0103 mm/año, respectivamente; p = 0.002).
Sobre el final del ensayo, los niños con HFH tuvieron un EIM carotídeo promedio máximo mayor que sus contrapartes no afectadas (0.437 ± 0.055 contra 0.421 ± 0.054 mm; p = 0.04). Al analizar cada segmento por separado se observaron diferencias significativas para la carótida común (p = 0.02) pero no para la carótida interna y el bulbo carotídeo (p = 0.3 y p = 0.1, respectivamente).
