Terapias antitrombóticas: una decisión difícil
- netmd
- 25 de mayo de 2023
- Cardiología
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04/05/2023
En muchas situaciones, el tratamiento antitrombótico puede ser decisivo para el resultado de la terapia. Para hacer esto, sin embargo, debe usarse correctamente. A pesar de las recomendaciones de las guías, esto puede ser difícil.
Las terapias antitrombóticas pueden salvar vidas. Sin embargo, no siempre es fácil encontrar la combinación adecuada o, en el caso de eventos agudos, el momento adecuado. En los últimos tres años en particular, el Covid-19 también ha demostrado lo difícil que puede ser tomar una decisión. Varias conferencias en la 89ª Reunión Anual de la Sociedad Alemana de Cardiología también se dedicaron a este tema.
Carga preclínica: ¿recomendada, pero también adecuada para el diagnóstico?
Después de un evento cardiovascular, se requiere terapia antitrombótica para prevenir la recurrencia y mitigar las consecuencias del evento que acaba de ocurrir o aún está sucediendo. Especialmente en el área preclínica, a menudo surge la pregunta de si la carga ya debe realizarse allí o si el diagnóstico debe asegurarse primero.
Un estudio retrospectivo de un solo centro de Colonia, el estudio PRELOAD, abordó esto. Sascha Macherey-Meyer de Colonia presentó los datos. El estudio examinó la frecuencia con la que ya se había realizado la carga de forma preclínica, ya que hasta la fecha no había evidencia para respaldar la terapia preclínica. Para ello, se analizaron los datos de 822 pacientes con dolor torácico agudo. Se sospechó dolor torácico agudo sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) en 614 de ellos, 208 tenían otro diagnóstico de sospecha. El SCASEST no se puede confirmar preclínicamente con certeza. Aunque la sensibilidad del diagnóstico es alta, del 91 %, la especificidad es muy baja, del 31 %. Esto también se reflejó en los datos del estudio, ya que 423 de los pacientes no tenían isquemia miocárdica aguda. No obstante, se realizó carga preclínica en más de la mitad de ellos. “No tenían ni beneficio ni indicación para ello”, informó el médico de Colonia. “El enfoque de carga no selectivo conduce a un sobretratamiento.” Dado que los datos solo han tenido un uso limitado hasta la fecha, el equipo ahora planea llevar a cabo un estudio prospectivo.
Duración de la triple terapia después de la ICP
La cuestión de la terapia antitrombótica correcta no solo surge de forma preclínica, sino también en pacientes con fibrilación auricular y después de una intervención coronaria percutánea (ICP). Además, debe aclararse cuánto tiempo se requiere realmente la triple terapia compuesta por edoxabán e inhibidores de la agregación plaquetaria (inhibidor de P2Y12 + AAS). Aunque las guías distinguen entre síndromes coronarios agudos y crónicos, la triple terapia solo debe realizarse durante el menor tiempo posible para mantener bajo el riesgo de hemorragia.
Andreas Goette de Paderborn presentó los primeros datos instantáneos del estudio ENCOURAGE-AF. Se reclutaron pacientes de 58 centros de Alemania para el estudio entre julio de 2020 y junio de 2022. El objetivo de reclutamiento original de 1200 participantes no se pudo alcanzar debido a la pandemia y tuvo que corregirse a 720 en diciembre de 2021. Por lo tanto, la potencia solo fue suficiente para un estudio de seguridad.
De los participantes, el 74% recibió terapia dual y el 24% terapia triple inmediatamente después de la intervención. Después de 30 días, la proporción de pacientes con terapia dual aumentó al 91 %, ya que muchos participantes cambiaron de terapia triple. Solo el 7% recibió una verdadera terapia triple durante un período de tiempo más largo. La tasa de eventos adversos fue muy baja, del 3,5 %. Incluso con edoxabán, no hubo eventos hemorrágicos fatales dentro de los 30 días posteriores a la ICP. Esto es consistente con los datos del estudio anterior ENTRUST-AF PCI. Los resultados hasta ahora, sin embargo, solo representan un extracto del estudio, porque todavía faltan los datos del segundo seguimiento aproximadamente un año después de la PCI.
Anticoagulación en COVID-19
En los últimos tres años, se ha agregado una pregunta importante a las muchas preguntas de la anticoagulación: ¿Con qué intensidad se debe anticoagular a los pacientes con Covid-19? Las tasas muy altas de eventos trombóticos observadas al principio de la pandemia demuestran la importancia de la anticoagulación. Son significativamente más altos que en otras neumonías. La tasa de embolia pulmonar también es alta. “Los dímeros D fueron reconocidos muy pronto como predictores de un curso adverso de la enfermedad”, informó Ulf Landmesser en Mannheim. Sin embargo, hasta la fecha ha habido muy pocos o ningún dato sobre los anticoagulantes no orales ( NOAC ) en Covid-19. Por lo tanto, Landmesser y su equipo investigaron el efecto de la anticoagulación terapéutica de rivaroxaban en pacientes con Covid-19 comparado con anticoagulación profiláctica.
Se incluyeron personas con Covid-19 de moderado a grave, una prueba de PCR positiva en los últimos 14 días y dímeros D > 1,5 veces por encima del límite superior de la troponina T normal y/o de alta sensibilidad (cTNT-hs) > 2 – doblar por encima del límite superior de lo normal. El estudio se planeó originalmente para 400 pacientes. Sin embargo, debido al aplanamiento de la pandemia en la primavera de 2021, solo se pudieron reclutar 111 pacientes en 14 centros en Alemania y, por lo tanto, los criterios de valoración clínicos tuvieron que ajustarse para incluir el dímero D como criterio de valoración y un cambio en la categoría 7 de la OMS. escala odrinal en el día 7.
Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 en dos grupos. Un grupo recibió 20 mg de rivaroxabán durante al menos siete días como anticoagulación terapéutica y luego continuó recibiendo 10 mg de rivaroxabán como profilaxis antitrombótica hasta el día 36 después de la aleatorización. El grupo de control recibió el estándar profiláctico de heparina durante al menos siete días y se volvió a visitar el día 35. Ambos grupos fueron reexaminados e interrogados después de 60 días.
En ambos grupos, los dímeros D se redujeron en aproximadamente un 25 % con la terapia. “Eso es un poco menos de lo que realmente esperábamos de otros datos anteriores”, dijo Landmesser. No hubo diferencia entre los dos grupos. En el grupo con anticoagulación terapéutica menos pacientes tuvieron que ser tratados en medicina intensiva (p=0,085). “Pero debido a la pequeña cantidad de casos, no creemos que haya sido suficiente para la significación estadística”, clasificó el autor del estudio. Si se analizaran los subgrupos y se filtraran específicamente los pacientes que tenían dímeros D >1 mg/l y por tanto un riesgo trombótico especialmente alto, el grupo con anticoagulación terapéutica tenía un riesgo significativamente menor de tener que ser tratado en cuidados intensivos durante el curso del estudio (p=0,026). Incluso después de 35 días, los participantes del grupo con anticoagulación terapéutica estaban mejor. Sin embargo, las diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas. Los criterios de valoración de seguridad se cumplieron en ambos grupos, sin eventos hemorrágicos mayores fatales o no fatales. Solo se documentaron una hemorragia importante y algunas hemorragias menores.
Las decisiones y los estudios sobre la terapia antitrombótica a menudo son complicados.
Tan difícil como es decidir sobre una terapia antitrombótica, a menudo es igualmente difícil establecer y llevar a cabo un estudio en una situación dinámica. A menudo se requieren conjuntos de datos más grandes que los disponibles.
