Tormenta tiroidea asociada a disfunción multiorgánica

• netmd
• 28 de noviembre de 2017
• Endocrinología y Diabetes
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Resumen

La tormenta tiroidea es una condición infrecuente y potencialmente fatal. En la literatura han sido descritas varias presentaciones inusuales de la misma; sin embargo, la disfunción multiorgánica es rara vez vista. Aquí describimos un caso en una mujer de 36 años de edad con enfermedad de Graves subyacente no diagnosticada hasta entonces, quien inició su sintomatología con una tormenta tiroidea. Su score de Burch y Wartofsky fue de 50/140. Desarrolló falla hepática aguda, falla renal aguda, acidosis láctica, falla cardíaca, bicitopenia, coagulopatía y rabdomiolisis. La disfunción multiorgánica se revirtió gracias a la pronta instauración de los esteroides, ciclofosfamida, plasmaféresis y posterior tiroidectomía. La dificultad reside en reconocer las variadas presentaciones de la enfermedad y ofrecer un tratamiento apropiado cuando se enfrenta a las contraindicaciones o las fallas terapéuticas del tratamiento convencional.

La tormenta tiroidea es una condición rara pero amenazante para la vida¹. Cursa con una función tiroidea elevada, disfunción del sistema nervioso central, pirexia, taquicardia, falla cardíaca y alteraciones gastrointestinales². Con adecuada praxis, las tasas de mortalidad alcanzan el 30%³. Existen en la literatura escasas comunicaciones de manifestaciones inusuales de esta condición, que pueden empeorar el pronóstico⁴. Describimos el caso de una mujer joven con enfermedad de Graves quien debutó con una tormenta tiroidea con compromiso hematológico, cardiovascular, renal, falla hepática, acidosis láctica y rabdomiolisis. La falla multiorgánica fue revertida al instaurar esteroides, ciclofosfamida, plasmaféresis y tiroidectomía. El caso resulta ser un reto para el médico tratante, demostrando la diversidad y gravedad de la crisis tiroidea, la importancia del abordaje multidisciplinario temprano, y deja al descubierto la necesidad de estudios de mejor calidad en terapias alternativas para situaciones que superan los límites de los tratamientos convencionales.

Caso clínico

Mujer de etnia africana, de 36 años de edad, proveniente de Chocó, Colombia. Diagnóstico reciente de anemia de células falciformes sin pruebas confirmatorias ni tratamiento establecido. Fue admitida en nuestro servicio por cuadro clínico de 15 días de evolución. Presentó edema y dolor en miembros inferiores, ascitis, disnea de medianos esfuerzos y pérdida de peso. Anteriormente tuvo cistitis y recibió tratamiento con ciprofloxacina más gentamicina. Ingresó con signos de dificultad respiratoria, anasarca y somnolencia. Temperatura corporal: 36 °C, presión arterial: 104/76 mmHg, frecuencia cardíaca: 190 latidos por minuto en ritmo de fibrilación auricular, frecuencia respiratoria: 40 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno arterial: 90% con oxígeno suplementario. Ictérica y deshidratada, con ingurgitación yugular a 45 grados y crépitos pulmonares bibasales. Se documentó acidosis metabólica hiperlactatémica, falla renal aguda, bicitopenia (anemia y trombocitopenia), disfunción hepática, hipofibrinogenemia y coagulopatía (Tabla 1). Requirió soporte ventilatorio invasivo, vasoactivo e inotrópico y cardioversión eléctrica. Su hemodinamia mostró presiones venosas centrales de 22 mmHg, gasto cardíaco de 6.9 l/m, índice cardiaco de 4.2 l/min/m², índice de resistencia vascular sistémica de 738 dyna.seg.cm^-5/m² y presión de oclusión de la arteria pulmonar de 28 mmHg. Se observaba cardiomegalia y congestión pulmonar en la radiografía de tórax. Se inició tratamiento empírico con vancomicina y meropenem más hemofiltración.

Los hemocultivos, urocultivos, investigación de anticuerpos para HIV, dengue, hepatitis A, C, Chagas, leptospira y antígenos para HIV y hepatitis B fueron negativos. Se descartó embarazo y tuberculosis. El ecocardiograma presentó una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 20 al 25% con cavidades izquierdas dilatadas, insuficiencia mitral 4/4, tricuspídea 4/4 y ventrículo derecho hipocinético. La hormona estimulante del tiroides estaba suprimida con hormonas tiroideas, creatina fosfoquinasa y deshidrogenasa láctica elevadas (Tabla 1). Calculamos el score de Burch y Wartofsky (90/140). Documentamos exoftalmos sin lagoftalmos y el score de actividad clínica (CAS) para oftalmopatía fue de 4/7 (quemosis, edema de los párpados y carúncula más eritema conjuntival). Iniciamos pulsos de esteroides 1g/día por 3 días, ciclofosfamida 750 mg dosis única, solución saturada de yoduro de potasio 5 gotas cada 6 horas y colestiramina 2 g/12 horas. La función hepática se deterioró rápidamente (Tabla 1) pero la ecografía mostró un hígado de tamaño normal, heterogéneo y sin lesiones focales. Los anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina fueron positivos. Nuestro laboratorio no dispone de anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb). El Coombs y anticuerpos antinucleares (ANAS) fueron negativos; C3 y C4 en 27.5 mg/dl y 1.24 mg/dl respectivamente. La electroforesis de hemoglobina fue compatible con un rasgo falciforme. Al terminar los esteroides, persistían la dependencia del respirador, vasoactivo y la elevación de T4L (Tabla 1, Fig. 1). Se ofrecieron tres sesiones de plasmaféresis con albúmina. Se desmontó el soporte inotrópico y vasoactivo. Cuatro días después se tiroidectomizó y se liberó del ventilador. El examen microscópico de la patología demostró zonas con folículos irregulares con escaso coloide en su interior y otras con folículos grandes con proyecciones pseudopapilares. Además, focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con tractos de fibrosis formando pseudonódulos compatibles con hiperplasia difusa. Sus funciones hepática, hematológica, renal y cardiaca fueron mejorando y continuó suplencia con levotiroxina (Tabla 1).

Discusión

La tormenta tiroidea ocasiona el 1-2% de las hospitalizaciones por tirotoxicosis y, aun con diagnósticos tempranos, alcanza una mortalidad del 10% al 30%. Se desencadena por un estrés físico como cirugía, infección, no adherencia a antitiroideos o trauma e incluso, trabajo de parto⁴. En esta paciente, el precipitante pudo ser la infección previa en el contexto de una tiroiditis sin tratamiento. Por definición, hay compromiso del sistema cardiovascular, termorregulador, gastrointestinal y nervioso central debido a la excesiva secreción de hormona tiroidea, la respuesta aumentada a la misma e hiperactividad simpática¹. En 1993, Burch y Warftosky diseñaron un sistema de puntuación diagnóstico de esta condición que incluye compromiso en la temperatura, SNC, sistemas gastrointestinal y cardiovascular. Un score por encima de 45/140 es altamente sugestivo de una tormenta tiroidea. Nuestra paciente presentó 90/140.
El pronóstico empeora cuando existen complicaciones atípicas como citopenias, coagulación intravascular diseminada, disfunción multiorgánica y falla hepática fulminante⁵. En este caso, la tormenta tiroidea fue complicada por bicitopenia, falla multiórganica con fibrilación auricular, falla cardíaca, acidosis láctica, falla renal aguda y disfunción hepática grave.
Aunque las hormonas tiroideas facilitan la producción de eritrocitos al estimular sus células madre, al incrementar la tasa metabólica y el consumo de oxígeno llevando a hipoxia, secreción de eritropoyetina y policitemia, también reducen su vida media por tirotoxicosis y autoinmunidad⁶. Usualmente, se compromete una sola línea celular y la anemia aporta hasta el 33% de los casos en enfermedad de Graves y 34% en hipertiroidismo en general. La unión no específica de anticuerpos contra el receptor de hormona estimulante de la tiroides en la superficie de los eritrocitos, puede contribuir en el caso de la enfermedad de Graves⁷. La paciente presentó anemia microcítica e hipocrómica; su Coombs directo fue negativo y no hubo evidencia de anemia hemolítica, secuestro o pérdidas sanguíneas. El rasgo falciforme detectado tampoco explicó su condición.