Tos crónica y otitis recurrente. Discinesia ciliar primaria. Caso clínico
RESUMEN:
La tos en la infancia es un síntoma muy frecuente y constituye uno de los motivos de consulta más comunes en la práctica pediátrica diaria. En la mayoría de los casos la causa son infecciones respiratorias banales, pero todo niño con tos que persiste más allá de las cuatro a ocho semanas se considera que tiene tos crónica y debe ser evaluado para descartar patologías específicas. En caso de un síndrome canalicular exudativo persistente crónico y otitis recurrentes supuradas, debemos sospechar enfermedades respiratorias crónicas poco frecuentes que requieren una evaluación diagnostica ampliada, dentro de ellas la discinesia ciliar primaria (DCP). La DCP es una enfermedad de herencia principalmente autosómica recesiva, caracterizada por un defecto estructural de las células ciliadas presentes en el tejido respiratorio y gonadal, entre otros, que repercute en su función. Se presenta el caso de un adolescente de 13 años con tos catarral y otitis crónica serosa desde los 6 meses de vida, realizándose el diagnóstico de DCP a los 9 años por la clínica, imagenología, estudio de microscopía electrónica de transmisión y genético. Los métodos diagnósticos de confirmación son complejos en cuanto a su realización e interpretación y solo están disponibles en centros de referencia. El retraso de éstos se asocia a una peor calidad de vida a largo plazo.
CASO CLÍNICO
Adolescente de 13 años, sexo femenino, procedente de Montevideo, buen crecimiento y desarrollo, carné esquema de vacunación vigente, medio social, económico y cultural aceptable. Antecedentes familiares de padre y hermana con asma, abuela paterna con asma y aspergilosis broncopulmonar alérgica a los 50 años. La primera evaluación por neumología fue a los 9 años, se presenta con tos crónica catarral desde los 6 meses de vida, sin predominio estacional, no expectoración, drenaje postural, broncorrea, ni sinusitis. Se acompañaba de otitis crónica serosa que requirió colocación de tubos transtimpánicos a los 4 años, con persistencia de secreciones de oído medio, hipoacusia e impedanciometrías alteradas. Al examen se destaca: índice de masa corporal (IMC): 16,7 kg/m² (percentil 15); pleuropulmonar: frecuencia respiratoria 16, saturación de oxígeno ventilando espontáneamente al aire 98%, pico flujo espirado 350 L/m, moviliza secreciones con la tos, no remodelación de tórax, ni hipocratismo digital. No presentaba pólipos en la rinoscopía. Cardiovascular normal. En la radiografía de tórax se observa opacidad inhomogénea en lóbulo medio (Figura 1). La radiografía de senos faciales muestra opacidad de ambos senos maxilares (Figura 2). Con sospecha de bronquiectasias se solicitan estudios para descartar FQ, inmunodeficiencias, malformación congénita de la vía aérea y discinesia ciliar. Los resultados de tres test del sudor fueron normales: Cl 23 meEq/l (159 mg sudor), Cl 14 mEq/l (215 mg), Cl 19 mEq/l (180 mg), y la evaluación inmunológica fue normal. El exudado faríngeo no desarrolló gérmenes. La tomografía de tórax de alta resolución muestra múltiples bronquiectasias en lóbulo medio, disminuido de tamaño por atelectasia (Figura 3). Se realiza fibrobroncoscopía con lavado bronquioalveolar, en vistas de valorar la vía aérea, y valoración infecciosa. Se descarta lesión anatómica o dinámica en la vía aérea y cuerpo extraño, y el estudio bacteriológico y micológico fueron negativos. Con sospecha de DCP, se realiza biopsia de la mucosa bronquial y microscopía electrónica. Las muestras obtenidas fueron fijadas en glutaraldehído al 2,5% en tampón fosfato 0,1 M (pH: 7,2 – 7,4), y trasladadas a 4 grados al laboratorio de biología celular, Instituto de Investigaciones Biológicas Clemente Estable. Se observaron alteraciones ultraestructurales consistentes con DCP. Se realiza cepillado nasal de ambas fosas nasales, observadas vivas e incubadas a 37° al microscopio de contraste de fase en medio de cultivo médium 199 para determinar morfología, frecuencia y patrón de batido ciliar, constatándose movilidad ausente en todos los campos. La microscopía electrónica muestra ultraestructura ciliar con patrón 9+2, con ausencia de ambos brazos de dineína. El diagnóstico de funcionalidad con inmovilidad ciliar absoluta, cilios de ultraestructura con defecto de brazos internos y externos de dineína, confirma la DCP. Se solicita estudio genético molecular con secuenciación del gen DNAH5, que muestra una variante probablemente patológica con presencia en homocigosis de una duplicación c.10196dupT mutación frameshift p. Cys3400Metfsx54, no se encuentra en base de datos ni en la bibliografía consultada, y otra de significado incierto con presencia en heterocigosis de la variante c.A8387G: p.D2796G en el gen DNAH5. En la evolución, la paciente persiste con igual sintomatología, los cultivos de expectoración iniciales fueron negativos. A los 13 años el estudio bacteriológico de expectoración desarrolla Pseudomonas aeruginosa, se realiza tratamiento con gentamicina nebulizada y ciprofloxacina vía oral por 21 días. Los cultivos de control muestran desarrollo de Pseudomonas aeruginosa, por lo que se indica tobramicina inhalada por 28 días. Persiste desarrollo de abundantes colonias y se inicia colistina nebulizada cada 12 horas, inicialmente por tres meses, luego mensual alternando con tobramicina inhalada. De la evolución funcional, presentó espirometrías normales, con valores de volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) estables de 95% del predicho, distancia recorrida en 6 minutos sin desaturación en la mar cha, ecocardiograma Doppler normal y audio metrías normales. En la tomografía de tórax, a los 13 años, persisten bronquiectasias asociadas a atelectasia en lóbulo medio, sin cambios significativos con respecto a la tomografía previa, hiperinsuflación compensadora del resto de los lóbulos; aisladas bronquiectasias en segmento basal medial de lóbulo inferior derecho, aso ciado a imágenes de árbol en brote. Agrega bronco rrea mucopurulenta 10 cc al día. Presentó adecuada adhe rencia al tratamiento con fisioterapia dos veces por día en domicilio, asistida por fisioterapeuta tres veces a la semana. El tratamiento antibiótico continuó con colistina nebulizada y cipro floxacina vía oral. Realiza ejer cicio y danza de forma regular.
Verónica Amaro1
Isabel Moreira2
Catalina Pinchak3
Marcela Perrone1
Anabel Akiki2
1Posgrado Neumología Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR.
2Prof. Adj. Neumología Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR.
3 Directora carrera posgrado Neumología Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR.
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
