Trasplante alogénico de células madre con éxito y acondicionamiento de intensidad reducida en un caso de deficiencia de adhesión leucocitaria tipo III
- thaisfajardo
- 23 de agosto de 2024
- Hematología
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Introducción
La deficiencia de adhesión leucocitaria tipo III (LAD-III) es una inmunodeficiencia autosómica recesiva rara causada por una mutación en el gen FERMT3, que codifica la proteína kindlin-3, conduce a defectos en la activación de las subunidades de integrina β1, β2 y β3 en la superficie de los leucocitos y las plaquetas, lo que altera la función de adhesión y la emigración de leucocitos. 1-3
La LAD III se conocía como variante LAD-I cuando se describió el primer caso de cuadro clínico similar a la LAD I clásica con trombastenia similar a la enfermedad de Glanzmann en 1997. 4 , 5
Las características clínicas incluyen principalmente leucocitosis, separación tardía del cordón umbilical, infecciones recurrentes y tendencia al sangrado que comienza al nacer o más tarde. 2 , 4-6 Los estudios de laboratorio muestran la capacidad deteriorada de agregación plaquetaria y la adhesión defectuosa de neutrófilos con niveles normales de expresión de CD11 y CD18 en contraste con LAD I. 4-6
El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es el único tratamiento curativo para la LAD III. Sin embargo, el TPH sigue siendo un desafío en este trastorno debido a los resultados insatisfactorios relacionados con las complicaciones graves y la alta tasa de mortalidad postrasplante que se informaron en el 48% y el 22% de los casos, respectivamente. 2 , 5 , 7 , 8
Por lo tanto, informamos de un caso de LAD III sometido a un TPH sin complicaciones de un donante hermano compatible utilizando un régimen de intensidad reducida (RIC) para minimizar la mortalidad relacionada con el trasplante.
Presentación del caso
Un niño de 14 meses fue el tercer hijo de padres consanguíneos. Nació después de un embarazo y parto sin complicaciones con un peso al nacer de 3500 g. Su cordón umbilical se separó 25 días después del nacimiento. Sufrió episodios de sangrado leves a moderados, principalmente mucocutáneos, que incluyeron petequias, sangrado de encías y epistaxis desde el nacimiento. Una vez requirió transfusión de plaquetas debido a vómitos con sangre a los 6 meses de edad. También sufrió infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores y de la piel que requirieron hospitalización tres veces.
En cuanto a los antecedentes familiares, tenía un hermano, que se sospechaba que estaba afectado, que sufría de separación tardía del cordón umbilical e infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores, y murió durante el primer año de vida debido a una neumonía grave antes de confirmar el diagnóstico. Por lo tanto, se iniciaron las investigaciones de laboratorio de inmunodeficiencia primaria después de la primera hospitalización a los 8 meses de edad. La inmunidad celular y humoral eran normales. Los niveles de gammaglobulina eran normales. El análisis de citometría de flujo para leucocitos CD11-CD18 era normal. Se observó leucocitosis (más de 50×10 9 /l) desde el nacimiento. El recuento de plaquetas era normal, pero el tiempo de sangrado era de más de 30 minutos. La prueba genética se realizó a la edad de 9 meses, que reveló una mutación en FERMT3 y confirmó el diagnóstico de LAD III.
A los 12 meses de edad, fue remitido a nuestro centro para un TPH. Presenta un retraso leve del crecimiento. Su peso era de 8,5 kg. Se realizó un TPH alogénico a los 14 meses de edad de su hermano de 12 años con HLA idéntico, que no estaba afectado. Tanto el receptor como el donante dieron positivo a la inmunoglobulina G contra el CMV. Se obtuvieron células madre de sangre periférica no manipuladas (células mononucleares 8 × 10 8 /kg, células CD34+ 4,6 × 10 6 /kg y células CD3+ 163 × 106 /kg) del donante después de la movilización con G-CSF.
Se aplicó un régimen RIC, que consistió en fludarabina 30 mg/m2/día los días (-8 a -4), melfalán 70 mg/m2/día los días -3 a -2 y globulina antitimocítica de conejo (rATG, globulina antitimocítica – Sanofi Genzyme) a 2,5 mg/kg/dosis los días -4 a -1. La profilaxis de la EICH consistió en ciclosporina A a dosis de 1,5 mg/kg/día IV desde el día -1, luego 3 mg/kg/día IV desde el día +7. El G-CSF para el receptor se inició a partir del día +8.
La recuperación de neutrófilos y plaquetas se produjo el día +8 y +10, respectivamente. La reactivación del CMV se informó el día +2 por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), donde el aciclovir profiláctico se sustituyó con foscarnet a una dosis de 90 mg/kg dos veces al día hasta la recuperación de la neutropenia, seguida luego por la administración de valganciclovir oral hasta 21 días. Se utilizaron itraconazol y trimetoprima/sulfametoxazol como profilaxis de infecciones fúngicas y Pneumocystis carinii. No se desarrollaron complicaciones graves durante el ingreso. Fue dado de alta el día +13 en buenas condiciones. El análisis de quimerismo mixto reveló 81% de células del donante el día +15. Luego se informó quimerismo de donante completo estable (>95%) desde el día +30 en adelante. La EICH cutánea de grado I afectó palmas y plantas, se había desarrollado el día +18. Sin embargo, se resolvió rápidamente sin agregar otro agente inmunosupresor a la ciclosporina. Después del trasplante, se administró un reemplazo regular de IgIV todos los meses hasta el injerto de células B. Los medicamentos inmunosupresores se suspendieron a los 6 meses posteriores al trasplante.
Actualmente, a los 13 meses del trasplante, se encuentra bien, libre de EICH y con quimerismo total del donante. Aumentó 2,5 kg y no se han reportado infecciones graves ni síntomas de sangrado, y el tiempo de sangrado se normalizó (3 min) un año después del TPH.
Dima Barhoom a , b , Maryam Behfar a , Rashin Mohseni a , Amir Ali Hamidieh a ,
Centro de investigación de terapia génica y celular pediátrica, Instituto de investigación de tejidos, células y genes, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán
b Centro de trasplante de células madre hematopoyéticas pediátricas, Hospital de Niños, Universidad de Damasco, Damasco, Siria
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