Trastorno límite de la personalidad y trastorno bipolar: del solapamiento de criterios diagnósticos al solapamiento clínico
- netmd
- 11 de octubre de 2019
- Psiquiatría
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El solapamiento de los síntomas clínicos del trastorno límite de la personalidad y de los síntomas del trastorno bipolar (especialmente del trastorno bipolar tipo II) es frecuente en los servicios de Psiquiatría, tanto de consulta externa como de urgencias. Frecuentemente, los pacientes aquejados de una de estas dos patologías se presentan con sintomatología florida, generada por la inestabilidad de sus presentaciones clínicas, lo que conlleva múltiples hospitalizaciones y polimedicación 1.
La evidencia demuestra que hasta el 20% de los pacientes con trastorno límite de la personalidad tiene trastorno bipolar comórbido, y que alrededor de 15% de los pacientes con trastorno bipolar tiene un trastorno límite de la personalidad en coocurrencia 2. Esta información es relevante para la práctica clínica del médico psiquiatra, del psicólogo y de todos aquellos profesionales involucrados con la salud mental.
Las obvias similitudes clínicas entre estos dos trastornos (notablemente, un estado de ánimo que fluctúa entre extremos patológicos) son las responsables, en muchas ocasiones, de que el psiquiatra, específicamente en el contexto de la atención médica, se enfrente a dilemas diagnósticos. Además de un solapamiento en la sintomatología, datos interesantes indican que ambos trastornos presentan cambios neurobiológicos similares, especialmente en el sistema límbico y en la conectividad frontolímbica (aunque con diferencias en las funciones amigdalar e hipocampal) y en los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico. No obstante, la mayoría de las investigaciones consideran a ambos trastornos como condiciones clínicas distintas 3.
El solapamiento entre ambos trastornos se ve a nivel de varios aspectos: primero, estos trastornos son frecuentemente comórbidos; segundo, los mismos muestran una superposición moderada en sus criterios diagnósticos; y tercero, en la práctica clínica, es a veces difícil reconocer a cuál de los trastornos le pertenecen los síntomas mostrados por el paciente 4.
El trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad afectan cada uno a alrededor del 2% de la población. Las descripciones clásicas del trastorno bipolar que informan de episodios claros de estado de ánimo exaltado o depresivo, intercalados con períodos de eutimia, enmascaran el verdadero curso del trastorno que se caracteriza por la inestabilidad crónica del estado de ánimo y la mala función interepisódica. La duración de estos períodos puede variar considerablemente, de semanas a meses, y la depresión suele dominar el curso longitudinal del trastorno. El trastorno límite de la personalidad es, por su parte, un trastorno generalizado en el que la inestabilidad del estado de ánimo se acompaña de impulsividad, disfunción interpersonal, gestos suicidas repetidos, un sentido incierto de sí mismo, ira inapropiada y miedo al abandono 5–7.
Una cuestión que complica más aún el panorama es, justamente, la presentación clínica de estos pacientes. Por ejemplo, pacientes con trastorno bipolar (tipo II) pasan la mayor parte de sus vidas deprimidos, mientras que pacientes con trastorno de la personalidad límite frecuentemente se presentan deprimidos a consulta, en el contexto de como experimentan las emociones. A esto se suman los criterios necesarios para hacer diagnóstico: el trastorno de la personalidad límite requiere de la presencia de 5 de 9 criterios, establecidos por la Asociación Americana de Psiquiatría 8. Entonces, ¿qué sucede si un paciente “sólo” cumple 3 o 4 criterios, pero se encuentra lo suficientemente disfuncional para requerir una hospitalización? Es por ello que lo dimensional de la personalidad debe muchas veces prevalecer sobre los diagnósticos categoriales establecidos en muchas guías clínicas actuales 9.
Siguiendo con la clínica, se piensa que la inestabilidad del estado de ánimo en el trastorno límite de la personalidad difiere de la de otros trastornos en su naturaleza y se relaciona con una incapacidad para modular las respuestas emocionales, aunque todavía no se han realizado demasiadas comparaciones directas con la observada en el trastorno bipolar. El trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad se pueden distinguir claramente en ambientes de investigación, usando escalas de cooperación social y aprendizaje de recompensa, pero en la práctica clínica su distinción puede ser mucho más desafiante. El diagnóstico correcto es esencial, dados que los enfoques de tratamiento para ambos trastornos son divergentes. El trastorno bipolar requiere de medicación a largo plazo y, por su parte, no existen medicaciones aprobadas de primera línea para el trastorno límite de la personalidad, siendo la psicoterapia el abordaje más frecuentemente utilizado. Asimismo, ambos trastornos difieren en la variabilidad del estado de ánimo y en la desregulación emocional. Esta última se refiere a arrebatos de comportamiento a corto plazo (de segundos a unas pocas horas), y es el resultado de una regulación deficiente de las respuestas emocionales. El estado de ánimo es menos específico que las emociones y se refiere a un estado psicológico interno, que puede durar desde horas hasta meses. La variabilidad del estado de ánimo, por tanto, tiene como objetivo caracterizar los trastornos del estado de ánimo a largo plazo 10.
Asimismo, los trastornos de la personalidad son frecuentemente comórbidos en pacientes con trastornos depresivos y están asociados con un rango de importantes indicadores clínicos, tales como: alta carga de psicopatología, una reducción a largo plazo en la funcionalidad psicosocial y laboral, y una pobre respuesta al tratamiento. La evaluación de eventuales trastornos de la personalidad debe ser parte de la evaluación rutinaria de los pacientes, antes de iniciar tratamiento antidepresivo. El médico psiquiatra debería también tratar de evaluar si las disfunciones en la personalidad preceden a los episodios depresivos, puesto que una duración prolongada de los trastornos de la personalidad indicaría la necesidad de un abordaje terapéutico más integral y a largo plazo. Esto es importante en pacientes que presentan trastornos depresivos persistentes, debido a la alta comorbilidad que presenta esta condición 11.
El trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad están cada uno asociados con un riesgo aumentado de intentos de suicidio. La coocurrencia de estos trastornos genera un riesgo aditivo, aunque la influencia del trastorno límite de la personalidad es mayor que la del trastorno bipolar. Casi el 60% de los pacientes con ambos diagnósticos ha tenido previamente un intento de suicidio, y más de un tercio ha tenido múltiples intentos. El porcentaje de pacientes con ambos diagnósticos que intentaron cometer suicidio es 4 veces mayor que el porcentaje de pacientes con ninguno de dichos diagnósticos 12.
Durante los últimos años, se dio inicio a un debate sobre si el trastorno límite de la personalidad debería ser considerado parte del espectro bipolar. Muchas revisiones sobre la materia han sido realizadas, y las mismas han llegado a diferentes conclusiones. No obstante, si se considerara al trastorno límite de la personalidad como un tipo de trastorno bipolar, sería entonces redundante diagnosticar ambos trastornos, y esto podría reducir el reconocimiento de una importante comorbilidad en pacientes con trastorno bipolar; comorbilidad que se asocia a alto riesgo de suicidio, tal como se mencionó previamente 12.
En síntesis -se recalca-, el trastorno límite de la personalidad y el trastorno bipolar (especialmente el tipo II) son a menudo comórbidos y frecuentemente mal diagnosticados, según lo muestran diversos estudios clínicos y epidemiológicos. El diagnóstico erróneo crea problemas para los médicos psiquiatras y, sobre todo, para los pacientes. Cuando se diagnostica erróneamente un trastorno límite de la personalidad, pacientes que realmente están afectados por trastorno bipolar pueden verse privados de tratamientos farmacológicos potencialmente efectivos. Asimismo, el estigma que conlleva un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad puede llevar a los médicos psiquiatras a no querer siquiera revelar el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad a sus pacientes e inclinarse a diagnosticar un trastorno límite de la personalidad como si fuera un trastorno bipolar, lo que podría resultar en tratamientos que tienen poca relevancia o en fallos para dirigir al paciente hacia enfoques psicoterapéuticos 2,13–15.
A fin de evitar confusiones y lograr diagnósticos correctos, es responsabilidad del médico psiquiatra explorar concienzudamente la historia personal y la psicopatología del paciente, haciendo especial énfasis en la necesidad de (re)conocer el solapamiento de la clínica de ambos trastornos, resaltar diferencias clave entre los constructos y elaborar diferenciales diagnósticos. Todo ello redituará de manera positiva, finalmente, en la salud y calidad de vida del paciente.
Julio Torales1 , Rodrigo Navarro1
1 Universidad Nacional de Asunción, Facultad de Ciencias Médicas, Cátedra de Psiquiatría. Asunción, Paraguay.
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