Trastornos respiratorios relacionados con el sueño y su relación con rinitis alérgica. Monografia final – Curso de Especialista en Alergia e Inmunología Clínica

Un recién nacido normal dormirá unas 16 a 18 horas por día, reduciéndose a unas 14-15 horas a las 16 semanas y a unas 12-13 horas hacia el año. Aunque el sueño se distribuye a lo largo del día y de la noche, este se concentra más en las horas nocturnas, prácticamente desde el nacimiento. Los primeros meses de vida los niños tienen un ritmo de sueño-vigilia ultradiano, con periodos alternantes de 4 horas, que se van dilatando conforme el niño crece. Por otra parte, la duración de los ciclos de sueño no REM-REM también se modifica: varía de los 50 minutos en la infancia a los 90 minutos en la adolescencia y adultez. Se cree que el reloj biológico funciona desde el nacimiento, pero que está claramente ligado a los ritmos sueño- vigilia a las 6-8 semanas. Así, el ritmo ultradiano va dando paso a la consolidación del sueño en el periodo nocturno, conservando todavía las siestas durante el día en número de 3 entre los 3 y 6 meses, reduciéndolas a dos entre los 6-12 meses y quedando en una a partir del año de edad. Finalmente, estas podrán gradualmente desaparecer a partir de los tres años y son del todo inusuales a partir de los siete años.

Un aspecto muy importante son los arousal. Se cree que constituyen un mecanismo de defensa y juegan un papel importante en la protección de potenciales daños respiratorios durante el sueño. Así, el arousal en el AOS se asocia a un aumento del tono muscular en la vía aérea superior (VAS) que permite establecer de nuevo la permeabilidad al paso de aire y reinstaurar la respiración. Las bases neuroanatómicas de la respuesta a los arousal incluye el hipotálamo, el subtálamo los lóbulos frontales y la activación del sistema reticular el cual recibe estímulos viscerales, somáticos y de los sistemas sensoriales y los transmite a los lóbulos frontales, resultando en una activación cortical. Los arousal espontáneos ocurren cada 3-6 minutos en lactantes y cada 6-10 minutos en niños, sugiriendo que los niños tienen tendencia a una mayor fragmentación del sueño que los lactantes. Así mismo, los arousal también aparecen con respuesta a estímulos auditivos durante el sueño. Sin embargo, la respuesta a estos estímulos es mucho menor en los niños más pequeños y va aumentando con la edad, de forma que los adultos responden con más facilidad que los niños, aunque hay mucha variabilidad. Los arousal también aparecen ante estímulos respiratorios que incluyen la hipoxia, la hipercapnia y la oclusión de las VAS. A diferencia de a hipercapnia, la hipoxia es un estímulo muy pobre para producir arousal, especialmente en niños menores de seis meses y, más aún, en prematuros. Además, la respuesta es menor en sueño REM que en sueño no REM. La hipercapnia es un poderoso estímulo para producir arousal en lactantes, niños y adultos, especialmente en sueño no REM.

En general, la ventilación se reduce durante el sueño comparada con la vigilia en niños, adolescentes y adultos. Durante el sueño no REM la ventilación es controlada por factores metabólicos. La respiración es regular, pero el volumen corriente y la frecuencia respiratoria son menores que en la vigilia, lo que resulta en una reducción del volumen minuto. Esta reducción en combinación con la posición supina y la reducción del tono de los músculos intercostales disminuyen la capacidad residual funcional. Además, la reducción del volumen pulmonar y la disminución del tono de los músculos de la VAS produce un marcado aumento de la resistencia. Durante el sueño REM la respiración es irregular y tanto la frecuencia respiratoria como el volumen corriente resultan variables y son frecuentes las apneas centrales. Además, la inhibición de la actividad tónica de los músculos intercostales durante el REM produce una mayor reducción de la capacidad residual funcional que en el sueño no REM. De forma complementaria, se produce una hipotonía en los músculos de las vías respiratorias altas sin cambios en la contractilidad diafragmática, lo que favorece la aparición de apneas obstructivas. Finalmente, la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia se reducen durante el sueño. Así, en el sueño normal, los niños experimentan un incremento de la CO2 y una reducción en la SaO2. Estos efectos, que constituyen fenómenos normales en el sueño de un niño, son mucho más exagerados en niños que parten de una enfermedad respiratoria o de las VAS.

La adolescencia es un periodo de profundos cambios físicos, metabólicos, bioquímicos y psicológicos, y el sueño no es ajeno a ellos. Se producen modificaciones en el control del sueño y los ritmos circadianos. Además, los procesos emocionales y la deprivación del sueño, frecuentes en esta época, alteran los ritmos del sueño y pueden inducir hábitos incorrectos de difícil erradicación, por otra parte el inicio del contacto con el alcohol y otras sustancias también pueden afectar el sueño. Así pues, la adolescencia es un espacio crítico y muy oportuno para establecer hábitos correctos de salud y sueño que marcarán nuestra vida adulta. En general, la resistencia de la VAS está aumentada durante el sueño en sujetos normales. El mecanismo no está claro, pero se ha sugerido una reducción del tono muscular durante el sueño. Por otra parte, durante el sueño está reducida la respuesta tusígena a irritantes y la tos espontánea tanto en el sueño REM como no REM. Durante el sueño no REM el control de la respiración es automático, por retroalimentación mecánica y principalmente química a través de las modificaciones en la PaCO2, de modo que al descender por debajo del umbral apneico, los movimientos ventilatorios se detienen. En general la respiración es regular con una reducción de los movimientos respiratorios y un aumento de la resistencia de la vía aérea superior en comparación con la vigilia. Durante el sueño REM se produce un aumento de la actividad respiratoria con respecto al sueño no REM y esta se vuelve más irregular. La respiración parece depender más de la actividad cortical que del control químico. La atonía muscular que acompaña al sueño REM incrementa la resistencia de las vías aéreas superiores, que llega a ser el doble que durante la vigilia. Además estos hechos parecen ser más evidentes en roncadores y en sujetos con trastornos respiratorios durante el sueño.

Los ancianos suelen padecer problemas crónicos que suelen afectar el sueño. Además, presentan otras variables como la ausencia de actividad laboral, pérdida de seres queridos, soledad, períodos prolongados de estancia en la cama, ausencia de ejercicio y uso continuado de fármacos, que pueden favorecer la aparición de alteraciones del sueño. Muchos de estos factores son normales a esa edad y constituyen parte de los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento. Sin embargo, otros son claramente patológicos y deben ser identificados y tratados para mejorar el nivel de salud y la calidad de vida de los ancianos. Los patrones de sueño se modifican con la edad. Los adultos jóvenes tienden a tener un período largo de sueño, habitualmente nocturno, y un periodo de vigilia generalmente diurno. Sin embargo, los ancianos pueden tener más de un período de sueño, uno nocturno y uno o varios durante el día. No está claro el porqué de estos cambios con la edad, aunque se especula que puedan estar relacionados con la ausencia de presión social para estar alerta durante el día, el restringir el sueño a un único período, la soledad o el aburrimiento o bien debido a cambios en el ritmo circadiano. Se ha visto que el pico de temperatura corporal durante el sueño se adelanta unas dos horas en los ancianos, con respecto a las edades medias y en base a eso se ha empleado la fototerapia para producir un retardo de fase de dos horas para el inicio del sueño lo que podría abrir nuevas expectativas en el tratamiento del insomnio en los ancianos. Además, los ancianos reciben la influencia añadida de una constelación de problemas médicos tales como el dolor, la demencia la depresión, la hipertensión, problemas digestivos y genitourinarios, entre otros, que pueden afectar a la cantidad y calidad de sueño. Debido a que lamentablemente en las facultades de Medicina y en nuestro período de formación posterior no recibimos adecuado entrenamiento sobre el sueño y sus trastornos, pero aún así se nos ha enseñado a prescribir medicación, estos ancianos son tratados con hipnóticos con excesiva facilidad. Con ello, lejos de arreglar el problema podemos caer en otro. Es mucho más útil explicar y conocer las características del sueño en esta edad y que el anciano y sus familias comprendan las modificaciones fisiológicas, no necesariamente patológicas, que acompañan a este período de la vida. A pesar de estas consideraciones no debemos olvidar que el anciano está sujeto a numerosas patologías que tienen consecuencias en el sueño. Así, además del AOS, están todos los problemas médicos asociados al envejecimiento y consumo de fármacos. Por ello, de la misma forma que no debemos interpretar como patológico lo que es normal, tampoco debemos atribuir al proceso de envejecimiento una enfermedad potencialmente tratable.

Matías Ariel Albert
Hospital Municipal de Mar de Ajó, Provincia de Buenos Aires.

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