Tratamiento con inyección percutánea con etanol (PEIT) de nódulos tiroideos sólidos benignos. Eficacia y experiencia en México

• netmd
• 6 de octubre de 2020
• Endocrinología y Diabetes
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RESUMEN

En México el único tratamiento disponible abiertamente para los nódulos tiroideos fríos benignos es la cirugía, ya que solo un centro se encuentra realizando ablación con rayo láser. A nuestro mejor conocimiento solo existe un reporte de uso de tratamiento con inyección percutánea con etanol (PEIT) en reducción de volumen nodular en Brasil y no existen reportes en población mexicana. Presentamos nuestros primeros 15 procedimientos de PEIT en nódulos tiroideos sólidos benignos. Todos los pacientes tenían diagnóstico citopatológico de clase II de la clasificación de Bethesda. El PEIT fue hecho bajo guía ultrasonográfica y se utilizó etanol al 99.57% en todos los procedimientos. El volumen total inyectado se calculó a un cm3 por cm3 de volumen del nódulo, dividido entre tres a cinco sesiones. Se logró reducción mayor del 50% del volumen nodular en el 86% de los sujetos. Todos los sujetos reportaron dolor leve a moderado que duró de 36 a 48 horas, pero no impidió que los pacientes terminaran con los procedimientos. Nuestro primer reporte muestra que el PEIT consigue una reducción exitosa del volumen nodular. Consideramos que el PEIT es una segura e infrautilizada alternativa a la cirugía en individuos con adenomas tiroideos sólidos fríos benignos.

INTRODUCCIÓN

Los nódulos tiroideos son masas sólidas o llenas de fluido que se forman dentro del tejido tiroideo. Los nódulos tiroideos benignos producen problemas:

• – Cuando son hiperfuncionantes, porque producen hipertiroidismo ^1,2,
• – Cuando son grandes, ya que pueden producir síntomas compresivos sobre tráquea y esófago, y pueden ocasionar alteraciones cosméticas.

La nodularidad en el tejido tiroideo es extremadamente común. En el estudio de Framigham³, los nódulos tiroideos clínicamente aparentes estaban presentes en el 6.4% de las mujeres y el 1.5% de los hombres. La eficacia de la terapia de supresión hormonal de hormona estimulante de la tiroides, o tirotropina (TSH) en pacientes eutiroideos con nódulos tiroideos solitarios benignos o bocio multinodular no tóxico esporádico es controvertida. La mayoría de los estudios ha demostrado que solo una minoría de los nódulos tiroideos disminuyen su tamaño en los pacientes que toman terapia de supresión con hormonas tiroideas^4,5, y la Asociación Americana de Tiroides en sus guías⁶ refiere que la supresión sistemática de la TSH con levotiroxina de los nódulos tiroideos benignos en áreas suficientes de yodo no está recomendada. El tratamiento de los nódulos tiroideos sólidos con ablación térmica⁷, tanto por ablación por radiofrecuencia (RFA) como con ablación por rayo láser ha sido muy exitoso^7–14, e incluso se ha llevado a cabo un metaanálisis comparando el uno con el otro y el costo-eficacia de la RFA ya ha sido probado frente a la cirugía^15–17. En México el único tratamiento disponible abiertamente para los nódulos tiroideos fríos es la cirugía, ya que una sola persona en México está realizando rayo láser. Aunque el tratamiento de los nódulos tiroideos sólidos con RFA y con rayo láser ha sido muy exitoso, esta tecnología no está disponible abiertamente en nuestro país, y sus costos pueden ser muy elevados. En la tabla 1 se muestran los estudios iniciales del uso de ablación por medios térmicos de los nódulos tiroideos sólidos benignos. Esta limitante en la disponibilidad de tratamientos no invasivos pone una enorme demanda sobre los recursos de salud del Estado, considerando que no todos los Estados de la república cuentan con un cirujano experto que pueda realizar el tratamiento quirúrgico de estos nódulos. La finalidad del trabajo aquí presentado es demostrar que la ablación percutánea con etanol es una opción terapéutica eficaz y efectiva, para el tratamiento de los pacientes con nódulos tiroideos sólidos, benignos, hipofuncionantes. Estudios más recientes^28,29 han cuestionado la eficacia del tratamiento con inyección percutánea con etanol (PEIT) para tratar nódulos sólidos. El mecanismo terapéutico del PEIT funciona aplicando etanol de muy alta pureza (95-99%). El etanol tiene varias uniones de hidrogeno en una sola molécula y se disuelve rápidamente al contacto con el agua. Se mecanismo de acción es una combinación de 2 efectos: 1) necrosis coagulativa de los tejidos por deshidratación celular y desnaturalización de las proteínas debida a la difusión, y 2) necrosis isquémica por formación de trombos en pequeños vasos sanguíneos en los tejidos periaplicación, lo que lleva a una fibrosis y atrofia del nódulo. Se piensa que el mecanismo principal es necrosis coagulativa para los nódulos quísticos y necrosis isquémica para los nódulos sólidos³⁰. A nuestro mejor conocimiento, los únicos estudios reportados en pacientes latinoamericanos de tratamiento para la normalización de las pruebas de función tiroidea de nódulos tiroideos hiperfuncionantes con PEIT es el estudio publicado en 2015 de nuestra autoría³¹ y por el equipo de Camila Luhm Silva Pérez en Brasil en 2016³², el cual incluye datos de reducción del volumen nodular, y no existen estudios publicados en México acerca de la reducción en tamaño de nódulos tiroideos sólidos.

Tabla 1. Estudios iniciales y resultados de la ablación térmica de nódulos tiroideos

RFA: ablación por radiofrecuencia.

Sigfrido Miracle-López¹*, Ernesto Rodríguez-Ayala², César A. Sánchez Alanís³

¹Coordinación de Endocrinología, Hospital Ángeles de las Lomas; 

²Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anahuac  Norte; 

³Departamento de Radiología, Hospital Ángeles de las Lomas. Ciudad de México, México

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