Tratamiento de la leucemia mieloide aguda recaída y/o refractaria

RESÚMEN: 

La leucemia mieloide aguda comprende un grupo de enfermedades heterogéneas con características fenotípicas y moleculares distintivas. La quimioterapia de inducción es capaz de reducir la carga tumoral a un nivel suficiente para alcanzar los criterios de remisión completa en un porcentaje significativo de casos. Sin embargo, un número no despreciable de pacientes no logran la remisión o recaen, situación de pésimo pronóstico. Los desafíos en el tratamiento de esta población incluyen la evaluación precisa del pronóstico de la enfermedad a través de los estudios genéticos y moleculares, estado funcional del paciente para evaluar la capacidad de tolerar las terapias de rescate, la elección del esquema de tratamiento con mayor probabilidad de éxito y la identificación precisa de quiénes son adecuados para un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. Los médicos tratantes deben considerar todas las estrategias actuales disponibles, que incluyen quimioterapia citotóxica intensiva, drogas dirigidas a nuevos blancos moleculares, tratamiento de baja intensidad y el soporte paliativo. Dado que no existe un estándar de tratamiento en este escenario, la recomendación a nivel mundial es ingresar al paciente en un ensayo clínico, situación no disponible para nosotros en la mayoría de los casos.

Introducción

Históricamente la leucemia mieloide aguda (LMA) fue abordada como una entidad diagnóstica homogénea, con una estrategia de tratamiento común a todos los pacientes. Sin embargo, se trata de un grupo de enfermedades heterogéneas con características fenotípicas y moleculares distintivas, que explican, en parte, las diferentes respuestas a una misma terapia(1,2). El tratamiento intensivo estándar de una LMA de diagnóstico reciente consiste en quimioterapia de inducción con citarabina (Ara-C) en combinación con una antraciclina, esquema conocido como “7+3”, seguido por una terapia de consolidación con ciclos de altas dosis de citarabina y/o trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH). Con este enfoque terapéutico son comunes las remisiones pero, desafortunadamente, la curación sólo ocurre en una minoría, en la cual, en general no quedan comprendidos los pacientes de 60-65 años que constituyen la mayor proporción de pacientes(1,2). El manejo de la LMA recaída/refractaria (LMA R/R) constituye unos de los desafíos más extraordinarios para el hematólogo, aun cuando exista la posibilidad de realizar un TCPH alogénico (alo-TCPH). Actualmente no hay terapias aprobadas por agencias gubernamentales reconocidas a nivel internacional (FDA, EMA) ni nacionales (ANMAT) para pacientes con LMA R/R. La única droga que estuvo aprobada en este escenario durante los últimos 50 años fue el gentuzumab ozogamicin (GO), anticuerpo monoclonal conjugado anti-CD33, que fue retirado del mercado en el 2010 debido a la asociación con el desarrollo de hepatotoxicidad y dudas sobre su eficacia real. Por lo tanto, existe claramente una falta de opciones terapéuticas efectivas para pacientes con LMA R/R(3). En la última década se han hecho progresos significativos en la comprensión de la biología de la LMA y de los mecanismos de leucemogénesis. Con el advenimiento de técnicas modernas de secuenciación como next-generation sequencing (NGS), se pueden identificar de forma rutinaria alteraciones genómicas recurrentes (incluyendo anormalidades cromosómicas y mutaciones somáticas) hasta en el 95% de los casos de LMA. Esto condujo a replantear la clasificación pronóstica y posibilita el diseño racional de las estrategias de tratamiento, tanto al diagnóstico como en la enfermedad recaída/refractaria(4).

Autores: Foncuberta MC, Cranco S

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http://www.sah.org.ar/revista/resumen.asp?id=1065

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