| Cardiología Hoy Escrito por Dr. Daniel Enríquez Vázquez
La piedra angular del tratamiento tras un evento trombótico venoso es la anticoagulación. En algunos pacientes se decide continuar con tratamiento antitrombótico por múltiples causas, con el objetivo de evitar su recurrencia.
El estudio EINSTEIN CHOICE presentado en el congreso del American College of Cardiology (ACC) 2017, y publicado simultáneamente en The New England Journal of Medicine, trata de esclarecer si rivaroxabán es superior a la aspirina para dicho cometido. Se trata de un ensayo clínico en fase III, aleatorizado y doble ciego, multicéntrico, en el que han participado 241 centros de 31 países diferentes. Participaron 3.396 pacientes que habían completado 6 a 12 meses de tratamiento anticoagulante por tromboembolia venosa, en los cuales se decidía continuación de tratamiento antitrombótico. Los pacientes tenían una edad promedio de 59 años y 55% eran hombres. En torno al 95% de los pacientes presentaban una cifra de filtrado glomerular estimado mayor de 50 ml/min. Cabe destacar que un 60% de los pacientes presentaban un fenómeno tromboembólico provocado, frente al resto de pacientes. Fueron aleatorizados para recibir 10 mg de rivaroxabán, 20 mg de rivaroxabán o 100 mg de ácido acetilsalicílico una vez al día hasta por 12 meses. No se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos de tratamiento. Se hizo un análisis por intención de tratar.
El objetivo primario de eficacia era un fenómeno tromboembólico recurrente sintomático fatal o no fatal, así como la muerte inexplicada en la que la embolia de pulmón no se haya podido descartar; y el objetivo primario de seguridad era sangrado mayor, definido por un descenso de la cifra de hemoglobina de 2 g/dL, necesidad de transfusión de 2 o más concentrados de hematíes o que haya contribuido a la muerte del paciente.
El objetivo primario de eficacia ocurrió en 17 de 1.107 pacientes en tratamiento con 20 mg de rivaroxabán 20 mg (1,5%), en 13 de 1.127 pacientes (1,2%) en tratamiento con 10 mg de rivaroxabán y en 50 de 1.131 pacientes en tratamiento con aspirina (4,4%). El Hazard Ratio para rivaroxabán 20 mg vs. aspirina fue 0,34, con un intervalo de confianza de 0,20-0,59; p<0,001. Para el grupo de rivaroxabán 10 mg vs. aspirina fue de 0,26 (intervalo de confianza0,14-0,47; p<0,001). Las tasas de sangrado mayor fueron 0,5% en el grupo que recibió tratamiento con rivaroxabán 20 mg, 0,4% en el grupo tratado con rivaroxabán 10 mg y 0,3%. El criterio principal de valoración compuesto, consistente en tromboembolia venosa recurrente-infarto de miocardio-accidente cerebrovascular isquémico-embolia sistémica, también se redujo significativamente en los grupos que recibieron rivaroxabán.
Concluyen con que el riesgo de un evento tromboembólico recurrente en pacientes con un evento previo fue significativamente menor en el grupo tratado con rivaroxabán, tanto con la dosis de 20 mg como con la de 10 mg, sin un aumento significativo de la tasa de sangrados.
Comentario
Se trata de un estudio que aporta información nueva en el campo de gran interés para la práctica habitual, dado que el ensayo arroja evidencia en cuanto a la seguridad en el empleo de rivaroxabán como prolongación del tratamiento antitrombótico en pacientes en riesgo. Asimismo en este estudio incluyen pacientes con fenómenos trombóticos secundarios, no solamente a pacientes con tromboembolia no provocada como el estudio previo AMPLIFY-EXT, en el que se empleaba apixabán a dosis bajas. También se concluye que es posible continuar con una dosis baja de tratamiento sin perder eficacia. El número necesario de pacientes a tratar durante 12 meses con rivaroxabán para evitar un episodio de tromboembolia venosa recurrente mortal o no mortal, sin que aumentara el riesgo de hemorragia, fue de 33 con la dosis de 20 mg y de 30 con la dosis de 10 mg. En ambos casos además, no se aumentan significativamente los fenómenos hemorrágicos respecto al empleo de aspirina.
Un dato que no aporta el estudio y es de interés para la práctica clínica habitual es el uso del fármaco en pacientes con cáncer, ya que incluyeron a un nivel muy bajo de pacientes de este perfil, en el que se sigue empleando la heparina como tratamiento. Sería interesante además conocer la utilidad del tratamiento anticoagulante a un plazo mayor del que se siguió en el estudio.
Por otra parte, la edad de los pacientes fue de menos de 60 años de media, suponiendo un perfil de paciente joven en comparación con el paciente habitual, por lo que serían necesarios más estudios en pacientes de mayor edad, con un mayor riesgo de sangrado, para generalizar el empleo de esta estrategia.
El estudio no presenta potencia suficiente para mostrar la no inferioridad de la dosis de rivaroxabán de 10 mg frente a la dosis mayor de 20 mg, lo que supone una limitación comentada por los autores en su artículo.
En conclusión, este estudio aporta nueva información interesante, con evidencia sólida para el empleo de rivaroxabán en el tratamiento extendido de la trombosis venosa, sabiendo que el riesgo de complicaciones hemorrágicas fue similar al de la aspirina, suponiendo un nuevo paso en la evidencia de los anticoagulantes de acción directa en la práctica clínica habitual.
J.I. Weitz, A.W.A. Lensing, M.H. Prins, R. Bauersachs, J. Beyer-Westendorf, H. Bounameaux, T.A. Brighton, A.T. Cohen, B.L. Davidson, H. Decousus, M.C.S. Freitas, G. Holberg, A.K. Kakkar, L. Haskell, B. van Bellen, A.F. Pap, S.D. Berkowitz, P. Verhamme, P.S. Wells, and P. Prandoni, for the EINSTEIN CHOICE Investigators.
N Engl J Med 2017;376:1211-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1700518.
SOBRE EL AUTOR
Dr. Daniel Enríquez Vázquez
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidade de Santiago de Compostela. Residente de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
