Tratamiento hipometilante de los síndromes mielodisplásicos. Pasado, presente y futuro… (Partes 1 y 2)

Resumen

En un artículo (1) sobre terapia epigenética publicado hace poco más de 10 años, decíamos: “… el desarrollo de nuevos tratamientos altamente eficaces que presentan menores efectos secundarios para el paciente plantea un quiebre respecto a la terapéutica oncológica tradicional. Por un lado, ofrecen una expectativa mayor de supervivencia y una mejor calidad de vida, y por el otro, alcanzan a un número extenso de enfermos…”. Después de tanto tiempo transcurrido, cabe preguntarse si dichas expectativas se han hecho realidad. Los agentes hipometilantes (HMAs) han significado sin duda un avance terapéutico en la práctica diaria, pero su efectividad real no ha sido tan contundente como la esperada. Por lo tanto, esta terapéutica ha dejado abierta una amplia brecha entre las necesidades de muchos pacientes y los alcances reales de la misma. En este escenario de controversias se han desarrollado una serie de investigaciones prometedoras que podrían modificar el panorama a corto o mediano plazo. En el presente trabajo se analizarán los logros y las limitaciones del tratamiento hipometilante, procurando delinear futuras posibilidades terapéuticas. Este artículo constará de cuatro partes que tendrán como objetivo responder: ¿qué hemos aprendido en estos últimos 10 años de la experiencia internacional? (parte 1), ¿cómo fue la experiencia local en Latinoamérica? (parte 2), ¿cuáles son los sistemas de estratificación recientemente validados que predicen resultados en el período post-falla al hipometilante? (parte 3) y ¿qué tratamiento debería utilizarse luego del fracaso al hipometilante? (parte 4).

Parte 1. “Algo más de 10 años de experiencia”1.1 Generalidades de los hipometilantes

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de enfermedades clonales de las células  madres  hematopoyéticas  que  se  caracterizan  por  displasia  medular,  citopenia  periférica  y  riesgo  de  transformación  leucémica.  Afectan  a  la  población longeva, con una mediana de edad al diagnóstico de 71 años y una incidencia de 4,9 casos nuevos por  cada  100.000  habitantes  por  año(2,3). Tienen un impacto  sustancial  en  la  calidad  de  vida,  en  especial sobre las comorbilidades prexistentes y la mortalidad. En EEUU la FDA aprobó el primer agente hipometilante, la azacitidina (AZA), en el año 2004 y dos años más tarde a la decitabina (DAC). La experiencia  adquirida  en  más  de  10  años  utilizando  estos  dos  agentes  terapéuticos  ha  sido  exhaustivamente  revisada  por  distintos  autores,  entre  ellos  el  Dr. Mikkael A. Sekeres(4), quien describió una serie de  recomendaciones  basadas  en  la  literatura  general  y  en  su  propia  práctica.  Este  autor  resaltó  que,  para  optimizar  el  uso  de  un  agente  hipometilante,  habría que seleccionar minuciosamente a los candidatos,  utilizar  variables  de  predicción  de  respuesta  a la terapéutica y potenciar la actividad epigenética con otras drogas. El tratamiento hipometilante se caracteriza por tener ciertas ventajas y desventajas que se han revisado y publicado en numerosos trabajos científicos. Estas particularidades permiten establecer diferencias con la quimioterapia estándar. Algunas de las ventajas a mencionar son: capacidad de prolongar la sobrevida, mejoría hematológica significativa aún sin lograr la remisión  completa,  no  requerir  internación,  menor  toxicidad y poder ser administrado a pacientes muy mayores (7,24). Por otro lado, dentro de las desventajas: son tratamientos largos y continuos, tienen muchas veces una efectividad retardada a partir del 4to al  6to  ciclo,  puede  haber  refractariedad  y  son  frecuentes las recaídas, dado que el efecto epigenético que logra no suele ser muy profundo y no erradica definitivamente al clon mielodisplásico(29,30).Entre otras peculiaridades del tratamiento se señala que  la  interrupción  de  la  terapéutica  por  más  de  6  semanas, por la causa que fuere, favorecería la aparición de resistencia o recaída temprana y, por otro lado,  que  los  portadores  de  cariotipos  complejos  o  de mal pronóstico son más proclives a una respuesta inicial favorable pero no muy duradera(68)

Marcelo Iastrebner
Servicio de Hematología del Sanatorio Sagrado Corazón

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://revistahematologia.com.ar/index.php/Revista/article/view/87/183

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