Tratamiento quirúrgico de las fracturas por estallamiento de columna toracolumbar

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la unión toracolumbar constituyen un fenómeno común en la vida moderna, que se presenta en más del 20 % de todos los traumatismos de las regiones torácica y lumbar.1,2 En EE.UU. sufren lesión en la columna 160 000 pacientes/año, las que ocurren con frecuencia mayor en hombres entre los 20 y los 45 años de vida, y en relación 3:1 con las mujeres.1

La clasificación de las fracturas toracolumbares ha evolucionado durante los últimos 40 años. En 1949, Nicoll describió estas fracturas sobre la base de patrones de estabilidad según la indemnidad o rotura de los ligamentos que unen a vértebras contiguas.3 Holdsworth, en 1963, modificó y amplió la clasificación de Nicoll, y esta modificación constituye el pilar de todas las clasificaciones posteriores. Holdsworth las clasificó en 5 grupos según el mecanismo de lesión, sugirió entonces dividir el raquis en 2 columnas, una columna anterior compuesta por el cuerpo vertebral, el disco intervertebral y los ligamentos adyacentes; y una columna posterior, com­puesta por los pedículos, el arco neural, las apófisis articulares con sus cápsulas y los ligamentos asociados.4

En 1983, Denis5 desarrolló el concepto de las tres columnas; luego de analizar una serie de más de 400 tomo­grafías computarizadas (TAC) de lesiones toracolumbares sostuvo que había una columna anterior compuesta por la mitad anterior del cuerpo, el disco y el ligamento vertebral común anterior; una columna media formada por la mitad posterior del cuerpo, el disco y el ligamento vertebral común posterior; y una columna posterior igual que la descrita por Holdsworth.4 Al reconocer los problemas del sistema propuesto por Denis, McAfee determinó el mecanismo de lesión del complejo osteoligamentoso y desarrolló un nuevo sistema de clasificación basado en estos mecanismos. Este sistema fue propuesto previo a la introducción de la instrumentación con tornillos pediculares y barras, cuando los sistemas en gancho eran los más usados, esta­bleciendo si las lesiones debían ser fijadas en distracción o compresión.6

La clasificación de Magerl (1994) es confiable y reproducible; este autor y sus colaboradores revisaron las radiografías y las TAC de 1 445 lesiones toracolumbares consecutivas en cinco centros de trauma.7

Luego de la introducción de los sistemas con tornillos pediculares y barras, se popularizó la estabilización por vía posterior de las fracturas toracolumbares por estallido; esta se realizaba fijando tan solo un nivel por arriba y por debajo de la lesión. Algunos trabajos publicados posteriormente ­mostraron altos índices de fracaso con este tipo de estabilización simplificada, lo que motivó a McCormack a crear una nueva clasificación orientada a predecir en qué casos esta configuración podría fallar, dado el alto grado de conminución posible. Asignaron, entonces, diversos valores a la conminución vertebral, la aposición de los fragmentos y la cifosis, y concluyeron en que las lesiones con siete o más puntos serían mucho mejor tratadas si se realizaba también la reconstrucción por vía anterior.8

A partir de la controversia existente en relación con la clasificación y el manejo de las fracturas toracolumbares, Vaccaro y otros, desarrollaron en el año 2005 un nuevo sistema de clasificación y valoración de la severidad de estas lesiones, “The Thoracolumbar Injury and Severity Score” (TLISS), basado en tres variables mayores que son: 1) mecanismo de producción según radiografias, 2) indemnidad del complejo liga­mentario posterior y 3) estado neurológico del paciente; se propuso un algoritmo terapéutico en cada caso particular.9

Finalmente, el grupo AOSpine, buscando unificar criterios entre europeos y americanos, ha establecido un nuevo sistema de clasificación, que incluye los daños morfológicos consecutivos al trauma y las posibles lesiones neurológicas.10

Una sustancial parte de la literatura referente a fracturas espinales está focalizada específicamente en las lesiones por estallido ( Burst fracture), pero existen opiniones contrastadas acerca del manejo ideal de los pacientes que las sufren, fundamentalmente cuando no existe lesión neurológica; por lo que se han recomendado tanto abordajes conservadores como quirúrgicos.11-20

El manejo operatorio se ha propuesto por ofrecer inmediata estabilidad del segmento, corregir la deformidad, permitir la deambulación temprana al paciente y requerir poco o ningún soporte externo adicional; los que preconizan el manejo no operatorio, lo justifican aduciendo que al evitar la intervención quirúrgica se evitan los riesgos inherentes a esta y se disminuye la morbilidad.18-21 De manera general, cuando las fracturas por estallamiento toracolumbares se manejan de forma conservadora, el paciente queda con una gran cifosis residual, que por lo general, no se correlaciona con la sintomatología en el seguimiento.18-20

Los resultados clínicos reportados con el manejo quirúrgico mediante reducción de la deformidad y fijación de un segmento corto con empleo de tornillos transpediculares son buenos; tanto cuando a la fijación se le asocia fusión (posterior o posterolateral), como cuando la fijación se realiza sin procedimiento de fusión alguno.19-24

Constituye, actualmente, un importante motivo de investigación científica, determinar si existe necesidad de realizar algún tipo de fusión en el segmento vertebral fracturado, cuando se realiza tratamiento quirúrgico con fijación en las fracturas por estallamiento de la región toracolumbar.

Por ello, teniendo como hipótesis que en las fracturas vertebrales toracolumbares por estallamiento, cuando se realiza tratamiento quirúrgico, no se necesitan procedimientos de fusión, hemos desarrollado esta investigación la cual tiene como objetivo mostrar y comparar nuestros resultados a los dos años en el tratamiento quirúrgico de este tipo de fracturas, cuando en algunas, se asoció a la fijación algún procedimiento de fusión, y en otros casos no se hizo.

 

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en pacientes con diagnóstico de fractura por estallamiento de columna toracolumbar tratados quirúrgicamente mediante fijación pedicular; en algunos casos se asoció algún procedimiento de fusión en el segmento afectado, y en otros no.

Los criterios tomados en cuenta para decidir el tratamiento quirúrgico fueron:

– Lesión del complejo ligamentario posterior.

– Pérdida de la capacidad de carga anterior.

– Existencia de lesión neurológica.

Para valorar los resultados se emplearon el Índice de discapacidad de Oswestry y la Escala visual analógica del dolor, aplicados en ambos casos, antes de la intervención quirúrgica y dos años después de esta. De manera similar, se registraron otras variables: edad, sexo, mecanismo causal, localización, tipo de fractura, deformidad cifótica y altura del cuerpo vertebral.

La muestra quedó constituida por 28 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión empleados. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes por escrito para participar en esta investigación.

En la clasificación de las fracturas se utilizaron criterios de muy reciente aparición del grupo AOSpine, considerados los más completos en el tema de clasificación de fracturas toracolumbares.25

Fueron realizadas radiografías en posición supina, en proyecciones anteroposterior y lateral, en los periodos preoperatorio, posoperatorio inmediato y a los dos años de la intervención quirúrgica. La altura del cuerpo vertebral fue medida en iguales ocasiones, tanto en el tercio anterior como en el tercio medio y el posterior para establecer comparaciones. Asimismo, usando el método de Cobb26 se efectuó la medición del ángulo cifótico entre los platillos terminales por encima y por debajo del nivel lesionado. Todo ello, siguiendo la metodología empleada por otros autores.20

Se elaboró una planilla para el registro de la información, las variables a evaluar y los datos de los pacientes. Se confeccionó un modelo para aplicar el instrumento de evaluación Índice de discapacidad de Oswestry preoperatorio y a los dos años del posoperatorio, con los datos generales del paciente para la comparación final. Se confeccionó otro modelo a semejanza del recogido en la literatura para aplicar la Escala visual analógica de dolor preoperatorio y dos años de la operación, con los datos generales del paciente para la comparación final donde se marcó lo indicado por cada paciente.

 

RESULTADOS

Conforme el objetivo declarado, fueron reclutados de manera secuencial probabilística 28 pacientes, la mayoría de los cuales (64,3 %) correspondieron al sexo masculino; aunque ambos sexos mostraron tendencia a una edad media muy cercana (Masc. =41 años y Fem. =38 años), con el mayor número de casos ubicados en el sexo masculino en el grupo de edades 40-49 (tabla 1).

En relación con el mecanismo causal del trauma, existió un claro predominio de los accidentes automovilísticos (n=15), seguido por las caídas de altura (n=8), con incidencia menor de los traumas directos y las caídas simples.

Las características anatómicas del segmento toracolumbar, T11-L2, donde se produce transición de la rigidez cifótica torácica a la movilidad lordótica lumbar, la menor estabilidad que proporcionan las costillas 11 y 12, así como el cambio de orientación de las carillas articulares facetarias (en el segmento torácico están orientadas en el plano frontal, y en el lumbar lo hacen sagitalmente), se aducen como factores favorecedores de la alta incidencia de fracturas en dicha región.

En nuestro trabajo esto pudo apreciarse, pues se encontraron 19 fracturas, el 67,86 % del total, en el nivel T11-L2 y solo 5 comprendidas entre T1-T10 y 4 entre L3-L5.

Las fracturas por estallamiento, según la clasificación AOSpine empleada, se consideran lesiones tipo A, donde los subtipos A3 y A4 constituyen los de mayor severidad y, por lo tanto, de complejidad en su manejo terapéutico.

Al relacionar los subtipos encontrados con el procedimiento realizado se apreció predominio de lesiones subtipo A3 y A4; se realizó fusión en un número muy semejante de pacientes (n=7) respecto a los que no se les realizó (n=6) en el subtipo A3, y n=6 y n=5 respectivamente en el subtipo A4. Esto puede apreciarse en la tabla 2.

Mediante estudios radiográficos (Fig. 1), como fue descrito en el diseño metodológico, se realizó la medición de la deformidad cifótica y de la altura del cuerpo vertebral en los tres tercios del cuerpo vertebral, los resultados obtenidos tanto con el procedimiento quirúrgico, como en el seguimiento de dos años, fueron semejantes, con un valor de p no significativo. Lo anterior es visible de forma simplificada en la tabla 3.

El éxito en el tratamiento de cualquier lesión vertebral radica, además de preservar la dinámica y la función protectora de la columna, en restaurar la capacidad funcional y el estado libre de dolor de cada paciente (Fig. 2). La opción quirúrgica es decisiva cuando el tratamiento conservador es incapaz de producir esos resultados satisfactorios.20,27 El papel de las instrumentaciones espinales es lograr la reducción de la fractura, mantener dicha reducción mediante una fijación rígida y obtener la unión ósea o la fusión.20

Nuestros evaluadores del resultado funcional y del dolor, mostrados en la tabla 4, reflejan variaciones muy semejantes en ambos grupos (fusión y sin fusión), inclusive cambios importantes de igual nivel entre lo encontrado en el preoperatorio y lo manifestado dos años después por nuestros pacientes.

 

DISCUSIÓN

Las fracturas toracolumbares por estallamiento han experimentado un cambio en su tratamiento, sin embargo tanto los manejos conservadores como los quirúrgicos aún constituyen un dilema no solucionado.19 El éxito de cualquier tratamiento es conseguir la rápida movilización del paciente, con adecuado balance espinal y una columna estable con la máxima movilidad posible y recuperación óptima de la función neurológica.19,20

Cada vez son más los estudios con alto nivel de evidencia que cuestionan la necesidad de adicionar procedimientos de fusión cuando se realiza tratamiento con instrumentación pedicular de segmentos cortos en las fracturas por estallamiento de región toracolumbar.27-31

El trabajo de Tezeren y otros, con nivel 2 de evidencia, incluso demostró que el empleo de procedimientos de fusión no varió los resultados clínicos y radiográficos cuando se realiza instrumentaciones de segmentos largos.32

Los tiempos anestésicos y quirúrgicos deben disminuir cuando no se realizan fusiones, y al no necesitarse injertos óseos, igualmente deben decrecer los riesgos de infecciones.27-32

Los resultados radiográficos y funcionales en nuestro trabajo fueron similares en pacientes con fusión y sin ella. Asimismo, la fusión posterior no necesita ser un procedimiento de rutina en fracturas por estallamiento de columna toracolumbar.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 15 de noviembre de 2015.
Aprobado: 26 de mayo de 2016.

 

 

Horacio Tabares Neyra. Servicio de Cirugía. Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud. Calle 27 y G, Vedado. La Habana, Cuba. Correo electrónico: milahola@infomed.sld.cu

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