Tratamiento secuencial en osteoporosis. Nuevas tendencias

Resumen

El tratamiento para la osteoporosis suele ser largo en el tiempo, por lo que es necesario en muchas ocasiones recurrir a una estrategia secuencial de tratamiento. El clínico debe saber no solo seleccionar la mejor terapia disponible en cada situación clínica, sino también cómo discontinuar o cambiar de tratamiento en un momento determinado de la evolución de la enfermedad. En este documento presentamos de forma resumida una revisión de los mecanismos de acción y las consecuencias de la discontinuación de cada uno de los fármacos para la osteoporosis, así como qué ocurre en las diferentes secuencias de tratamiento. La discontinuación de denosumab tiene consecuencias claramente negativas para el hueso, y solo los bisfosfonatos, por tener un efecto antirresortivo residual, podrían discontinuarse durante un tiempo limitado (vacaciones terapéuticas). El cambio de un antirresortivo por otro antirresortivo con diferente mecanismo de acción es una opción que puede ser favorable en el manejo de algunos pacientes con osteoporosis. Cambiar un antirresortivo por un osteoformador puede asociarse a una pérdida inicial de densidad mineral ósea que no parece tener consecuencias negativas en la eficacia antifractura. Empezar con un tratamiento osteoformador (teriparatida o romosozumab) y cambiar posteriormente a un antirresortivo constituye la mejor secuencia de tratamiento, por lo que podría ser la opción preferente en pacientes con muy alto riesgo de fractura.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es una enfermedad sistémica crónica caracterizada por un deterioro de la densidad y/o calidad ósea, que predispone a un mayor riesgo de fractura1. Todos los tratamientos para la osteoporosis han de‐ mostrado mayor o menor eficacia en la reducción del riesgo de fractura, sobre todo en mujeres postmenopáusicas2. Este efecto beneficioso se produce a partir de la modificación del proceso de remodelado óseo con el consecuente aumento de la densidad mineral ósea (DMO) y/o una modificación de la microarquitectura del hueso, aunque para ello se requiere un tratamiento prolongado durante años en la mayoría de los casos. Aunque el tratamiento con antirresortivos, terapia hormonal de la menopausia [THM], moduladores selectivos de los receptores estrogénicos [SERM], bisfosfonatos [BP] y denosumab [DMAB]) puede mantenerse durante al menos 5‐10 años, siempre debe tenerse en cuenta el balance entre riesgo y beneficio, pues en tratamientos prolongados con los fármacos de mayor potencia antirresortiva (BP y DMAB) se ha descrito un aumento del riesgo de algunas complicaciones muy infrecuentes como la osteonecrosis del maxilar o la fractura atípica de fémur3,4. En el caso de los fármacos osteoformadores (teriparatida [TPTD] y abaloparatida [ABL]) o fármacos con efecto dual (romosozumab [ROMO]) la duración del tratamiento está limitada a un menor periodo de tiempo. TPTD y ABL (esta última no autorizada para su comercialización en Europa) no se recomiendan administrar durante más de 2 años5,6, y ROMO no debe administrarse más allá de 12 meses7. En los últimos años ha ido adquiriendo importancia el término tratamiento secuencial en el manejo de los pacientes con osteoporosis, es decir el uso secuencial de diferentes tratamientos para conseguir el máximo de efi‐ cacia con el menor riesgo de complicaciones8

Casado E1,2, Neyro JL3,4

1 Servicio de Reumatología. Hospital Universitari Parc Taulí (UAB). Sabadell (España)

2 Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí (I3PT) (España)

3 Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Cruces (España)

4 Universidad del País Vasco. Baracaldo (España)

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