Trauma cardíaco en pediatría
Resumen
El trauma cardiaco constituye una entidad infrecuente en pediatría que requiere de toma de decisiones rápidas y oportunas, además de un manejo óptimo para obtener una mejor sobrevida de los pacientes. En esta revisión en base a un caso clínico, se actualiza el tema de trauma cardiaco, se describen los tipos más frecuentes, las diferentes formas clínicas de presentación y el enfrentamiento terapéutico.
Caso Clínico
Escolar de 11 años de edad de sexo masculino quien recibió disparo en hemitoráx izquierdo por Rifle a postones (arma de aire comprimido). Acudió al servicio de urgencia más cercano (hospital de mediana complejidad), donde presentó compromiso hemodinámico, palidez, taquicardia (155 latidos por minuto) e hipotensión arterial (presión arterial de 70/40 mmHg), además de alteración de conciencia secundaria. Por riesgo vital ingresó a pabellón de urgencia para toracotomía exploradora, donde se realizó pericardiotomía, obteniéndose abundantes coágulos que revelaron sangrado activo y profuso secundario a lesión de la pared anterior del ventrículo derecho. La herida colindaba a 3 centímetros de la arteria coronaria descendente anterior. Se realizó sutura sin lograr visualizar presunto cuerpo extraño, se instaló drenaje pericárdico y posteriormente se trasladó al Hospital de Niños Roberto del Río, para continuar manejo.
A su ingreso se apoyó con ventilación mecánica invasiva, transfusión de hemoderivados y sedación continua. En el electrocardiograma (ECG) se observó supradesnivel del segmento ST en V5 y V6 el cual fue transitorio (figura 1), como también elevación de Troponinas I hasta 13 ng/ml, que se normalizó precozmente. La radiografía de tórax reveló presencia de cuerpo extraño de densidad metálica en el hemitórax izquierdo. El estudio con ecocardiografía (transtorácica y transesofágica) confirmó la presencia de un elemento intracardiaco de 5 mm de diámetro, hiperrefringente y con sombra acústica, localizado en el espesor de la porción superior y subtricuspídea del septum interventricular, con disquinesia de la zona afectada, sin derrame pericárdico.
Evolucionó febril y por alto riesgo de endocarditis se decidió agregar tratamiento antibiótico (penicilina y cloxacilina endovenosa). Los hemocultivos resultaron negativos. El seguimiento ecocardiográfico no evidenció complicaciones agregadas. Dado que el paciente evolucionó sin alteraciones isquémicas ni arrítmicas y debido a la ubicación del cuerpo extraño, se decidió mantener conducta expectante. El menor finalmente completó su tratamiento antibiótico siendo dado de alta en buenas condiciones.
Introducción
La causa más común de muerte en niños y adolescentes de 4 a 19 años en Chile es el trauma, siendo los más frecuentes el craneoencefálico y el torácico (1). El compromiso del tórax es consecuencia de traumatismos de alta energía que originan frecuentemente daño multiorgánico, ocurriendo compromiso cardiaco hasta en el 9,5% (2). Una revisión sistemática reciente, realizada en población pediátrica, reportó mortalidad global de 35,2% (3), esto sin incluir a los pacientes que fallecen antes de ingresar al servicio de urgencia, en donde las lesiones cardíacas pueden contribuir a un desenlace fatal hasta en el 76% de los casos (4).
La etiología del trauma depende de la edad del niño. Menores entre 0 y 4 años presentan lesiones secundarias a accidentes en vehículos motorizados, los de 5 a 9 años son debido a atropellos y los de 10 a 17 años a la práctica deportiva, accidentes automovilísticos, violencia e incluso suicidio (5).
Los niños, a diferencia de los adultos, son más vulnerables a los impactos torácicos, ya que poseen una menor superficie corporal, lo que hace que la energía del trauma sea mayor, transmitiéndose con más fuerza a estructuras internas, sin manifestar signos externos de daño, debido a que tienen un tórax más compresible. Además presentan un mediastino con fijación laxa y desplazable, por lo que al haber ocupación pleural, mostrarán compromiso del retorno venoso con insuficiencia cardiaca en forma precoz (6).
Los traumatismos cardiacos en pediatría se clasifican en cerrados y penetrantes, siendo los primeros los más frecuentes con hasta el 72% de los casos, sin embargo la mortalidad es mayor en los pacientes que presentan heridas por arma blanca o de fuego (7), en los cuales, como en el caso clínico expuesto anteriormente, un manejo oportuno mejora el pronóstico.
Trauma cerrado o no penetrante: principalmente ocasionado por accidentes de tránsito, aunque también por caídas, deporte, aplastamiento o abuso (3). En este tipo de trauma el paciente presentará indemnidad de la piel, sin embargo, el hallazgo de fracturas costales, hemotórax o contusión pulmonar debe hacer sospechar la presencia de compromiso cardiaco.
Trauma abierto o penetrante: se produce secundariamente a heridas por arma de fuego o arma blanca. Presentan una mortalidad entre el 19% y el 73% dependiendo de múltiples factores como el traslado expedito, cercanía a centros hospitalarios de mayor complejidad, disponibilidad de bypass cardiopulmonar, protocolos de transfusión y personal quirúrgico; siendo las lesiones balísticas, más letales que las puñaladas, debido a su capacidad de provocar daño en más de una cámara cardiaca (8).
Guerra O Mario1, Álvarez Z Patricia2, Palominos R Gilberto3.
1 Residente del Programa de Especialización en Cardiología Pediátrica. Universidad de Chile. Hospital Roberto del Río.
2 Cardióloga Pediátrica, Hospital Roberto del Río. Profesor encargado del Programa de Especialización en Cardiología Pediátrica. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Norte. Universidad de Chile.
3 Cardiocirujano Pediátrico. Hospital Roberto del Río. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Norte. Universidad de Chile
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http://www.revistapediatria.cl/volumenes/2019/vol16num3/3.html
