Tromboprofilaxis en cirugía ambulatoria y de corta estancia

En los últimos años las técnicas quirúrgicas han evolucionado enormemente. En el momento actual, la cirugía ambulatoria o de corta estancia representa la mayor parte de los procedimientos quirúrgicos que se realizan en Europa. En ellos, el riesgo de desarrollo de una trombosis venosa es aparentemente mucho menor que en los casos de ingreso hospitalario, aunque se han planteado algunas cuestiones importantes en relación con la necesidad de tromboprofilaxis, el tipo de la misma o la duración adecuada para que sea efectiva cuando se decide su necesidad. Con todo ello, las diferencias en la interpretación de lo que significa “cirugía ambulatoria” o “de corta estancia” también merece una primera reflexión. Se define cirugía ambulatoria (CMA) como aquella en la que el paciente es dado de alta hospitalaria el mismo día de la cirugía o antes de las 24 horas de finalizado el procedimiento quirúrgico. La cirugía de corta estancia (fast-track surgery) se define como el procedimiento quirúrgico tras el cual el paciente es movilizado en las primeras horas del postoperatorio, con movilización completa (deambulación) en las primeras 24 horas, siendo dado de alta hospitalaria no más tarde del quinto día tras la cirugía. Las recomendaciones de tromboprofilaxis que aparecen en este capítulo se han realizado para ser aplicadas a ambos tipos de práctica quirúrgica (pacientes con deambulación en las primeras 24 horas tras la cirugía y con estancia hospitalaria menor de cinco días).

JUSTIFICACIÓN

Ante la escasez de datos y el limitado número de estudios referentes a la incidencia de eventos trombóticos en estos pacientes y los factores de riesgo específicos, los autores reconocen que muchas de las recomendaciones se basan en la extrapolación de las que existen en cirugía no ambulatoria. La primera cuestión que se comenta en este artículo es la necesidad de valoración del riesgo trombótico en todos los pacientes que se intervienen en este régimen quirúrgico. Factores de riesgo como embarazo, cáncer activo, edad o tipo y duración de la cirugía se deben tener en cuenta para tomar la decisión de realizar tromboprofilaxis (ya sea mecánica o farmacológica) o bien recomendar exclusivamente la deambulación precoz y medidas generales como hidratación adecuada y estímulo de la movilización activa.

FACTORES DE RIESGO

El riesgo global de desarrollo de patología tromboembólica en el postoperatorio es la suma del riesgo inherente a cada procedimiento quirúrgico más el derivado de cada paciente por su propia idiosincrasia. Se propone estratificar el riesgo global de desarrollo de ETEV en base al siguiente protocolo:

– Evaluación inicial del paciente de acuerdo con su riesgo quirúrgico: muy bajo/bajo o moderado/alto según el tipo de cirugía a la que vaya a ser sometido.

– Evaluación del paciente de acuerdo con los factores de riesgo personal: factores de riesgo menores (1 punto) o mayores (2 puntos) (Tabla I).

– Evaluación global del riesgo: a partir del riesgo del procedimiento quirúrgico se incrementará a la siguiente escala cuando los factores personales sumen 2 o más puntos, siempre tras la valoración específica de cada uno de los pacientes. El resultado determinará el tipo de tromboprofilaxis recomendada: medidas generales, tromboprofilaxis mecánica y/o farmacológica.

RECOMENDACIONES

Las recomendaciones están basadas en las guías de tromboprofilaxis NICE y de la ACCP, modificadas a partir de los hallazgos específicos en CMA, y son el resumen de las publicadas en las Guías de ASECMA y de la Sociedad Europea de Anestesia (Tabla II).

– Se debe valorar el riesgo trombótico de todos los pacientes que se intervienen en régimen de CMA o cirugía de corta estancia (1B).

– Se recomiendan medidas generales de tromboprofilaxis a los pacientes que se intervienen de una cirugía de bajo riesgo trombótico y no presentan factores de riesgo personales adicionales (1B).

– Se recomiendan medidas generales de tromboprofilaxis a los pacientes que se intervienen de una cirugía de bajo riesgo trombótico con factores de riesgo personales adicionales (1B), y se sugiere la tromboprofilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) (2B), valorando el empleo de métodos mecánicos si hay riesgo de sangrado (2C).

– Se recomiendan medidas generales de tromboprofilaxis a los pacientes que se intervienen de una cirugía de alto riesgo trombótico sin factores de riesgo personales adicionales (1B), y se sugiere la tromboprofilaxis farmacológica con HBPM (2B), valorando el empleo de métodos mecánicos si hay riesgo de sangrado (2C).

– Se recomiendan medidas generales de tromboprofilaxis a los pacientes que se intervienen de una cirugía de alto riesgo trombótico con factores de riesgo personales adicionales más tromboprofilaxis farmacológica con HBPM (1B), o métodos mecánicos si hay riesgo de sangrado (2C). – Se sugiere que se puede valorar el empleo de aspirina como método farmacológico de tromboprofilaxis en determinados procedimientos quirúrgicos de cirugía ortopédica (2C).

– En profilaxis farmacológica, se recomienda la administración del tratamiento durante al menos 7 días (1B), aunque en casos seleccionados de cirugía de corta estancia, la profilaxis, únicamente durante el ingreso hospitalario, puede ser una opción (2C). Se recomienda extender la tromboprofilaxis hasta 4 semanas en determinados tipos de cirugía de muy alto riesgo trombótico, según las recomendaciones específicas (2B).

– En los casos de tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, la primera dosis se puede administrar alrededor de 12 horas antes de la cirugía o entre 6 y 8 horas tras la finalización de la misma (2C). Si se planifica la realización de una anestesia neuraxial, el inicio postoperatorio parece la mejor opción (2C).

J.V. Llau Jefe de sección. Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico de Valencia. Profesor asociado de Fisiología. Universidad de Valencia

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación: pág. 56

http://www.asecma.org/Documentos/Articulos/02_2_Ponencias_2.pdf

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