Trombosis asociada al cáncer (CAT): cambio de paradigma, una revisión de la literatura

Resumen

La trombosis asociada al cáncer es una de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes oncológicos; tiene una incidencia de 13.9 por 1000 personas año, representando la segunda causa de mortalidad en este grupo de pacientes. Debido a los avances en la compresión de la fisiopatología del cáncer y la evidencia cada vez más fuerte a favor de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa frente a otros anticoagulantes, se ha desarrollado un cambio en el paradigma de manejo de los pacientes con esta condición, que a la larga se refleja en una mejor adherencia y disminución de los costos del tratamiento, así como una mejoría en la calidad de vida. A pesar de esto, debido a la complejidad del paciente oncológico, es una buena práctica individualizar a cada paciente ofreciéndole el manejo que mejor se ajuste a sus necesidades.

Introducción

Los eventos tromboembólicos venosos (ETE) son una de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes con cáncer. Se estima que los pacientes con cáncer presentan un riesgo entre cuatro y siete veces mayor de presentar un primer ETE, tres veces más riesgo de presentar ETE recurrentes, hasta dos veces  más  riesgo  de  presentar  sangrado  asociado  a  la  anticoagulación  y  diez  veces  más  riesgo  de  muerte  asociada  a  los  ETE,  comparados  con  los  pacientes  sin  cáncer  (1).  Esto  no  es  únicamente  una  problemática  local:  en  Estados  Unidos  se  ha  evidenciado  la  presencia  de  trombosis  asociada  a  cancer (CAT) hasta en el 1.6% de los pacientes con cáncer (2), llegando a una incidencia acumulada a los dos años de hasta 3.1% en algunas patologías neoplásicas    (3).    Grandes    estudios    asiáticos    evidencian que el riesgo en los pacientes con cáncer de presentar VTE fue hasta 10 veces mayor que en la población general (185 vs 15.9 casos por 100.000 personas  año,  respectivamente)  (4).  En  cuanto  a  Latinoamérica, un estudio que incluyó un total de 253  pacientes  evidenció  que  los  tipos  de  cáncer  más   frecuentemente   asociados   a   enfermedad   tromboembólica venosa (ETV) en nuestro territorio son   próstata,   pulmón,   cuello   uterino,   útero,   estómago  y  ovario,  siendo  la  trombosis  venosa profunda  (TVP)  el  evento  más  frecuente  con  un  53,7%  de  los  casos,  seguido  del  tromboembolismo  pulmonar (TEP) con un 18,1%. Se evidenció también una  incidencia  de  retrombosis,  que  alcanzó  6,7  eventos/100   años   paciente   y   una   mortalidad   asociada a VTE del 20.9% (5). Es así como vemos que la CAT es una de las principales comorbilidades asociadas  a  la  enfermedad,  convirtiéndose  en  la  segunda causa de muerte en pacientes oncológicos. La  patología  oncológica  es  compleja  en  su instauración,  desarrollo  y  avance;  con  diversos  mecanismos que afectan la hemostasia y en muchas ocasiones potencian la producción de trombina. La CAT  puede  presentarse  como  ETV  o  enfermedad  tromboembólica arterial (ETA) (6-9).El componente genético, epigenético y de expresión, en el cual se encuentra involucrada la fisiopatología del  cáncer  y  el  reciente  esclarecimiento  de  los  componentes básicos de este mecanismo intrincado, han   permitido   establecer   que   la   hemostasia,   la  trombosis  y  el  cáncer  están  estrechamente  relacionados y establecen una relación simbiótica. Se ha determinado que diversos componentes de la hemostasia  incrementan  la  expresión  de  factores  de  transcripción  que  favorecen  la  quimiotaxis,  propician las metástasis y ayudan al desarrollo de un nicho primario óptimo que permite la supervivencia de las células cancerosas (10). Las    maquinarias    moleculares    de    las    células    cancerosas   propician   la   CAT,   no   solo   por   las   características  per  se  de  las  células  sino  por  la capacidad de modelar su medio y las células con las cuales interaccionan. Tener cáncer es un factor de riesgo  para  trombosis,  pero  dentro  de  esta  misma  población,  las  tasas  de  presentación  fluctúan debido  al  componente  genético  y  a  la  expresión  de  características  específicas  de  cada  neoplasia. Como   ejemplo   de   esto, tenemos   los   cánceres   de  pulmón,  páncreas  y  gástrico,  que  dentro  de  los  tumores  sólidos,  son  los  que  mayor  riesgo  de  ETV  tienen  comparados  con  otro  tipo  de  tumores  sólidos. En cuanto a los cánceres hematológicos, los Linfomas No Hodgkin se caracterizan por un riesgo aumentado de trombosis tanto venosa como arterial y esto se debe en gran parte a un incremento de la agregabilidad plaquetaria. El estado protrombótico no  solo  lo  genera  el  cáncer  sino  las  terapias  de  soporte y tratamiento que se deben implementar en estos pacientes, como los puertos de acceso venoso totalmente  implantables  (TIVAP)  o  los  catéteres  venosos  centrales,  que  son  necesarios  para  el  tratamiento pero que por lesión endotelial pueden desencadenar  eventos  trombóticos.  La  trombosis  en  el  paciente  oncológico  se  debe  en  parte  a  la  activación  y  agregación  plaquetaria  inducida  por  células  tumorales,  activación  aberrante  del  modelo celular de la coagulación o a defectos en la fibrinólisis por influencia del cáncer (11,12). Las  CAT  pueden  ocurrir  en  cualquier  territorio  vascular,  tal  como  se  evidenció  en  el  registro  GARFIELD-VTE.  La  trombosis  venosa  profunda  de  las   extremidades   superiores   (TVPES)   es   menos   común  que  la  de  extremidades  inferiores  (TVPEI),  pero  la  tasa  de  mortalidad  es  mayor  en  la  TVPES.  En  general,  un  episodio  de  trombosis  es  de  mal  pronóstico,  dado  que  se  correlaciona  con  la  carga  y extensión del tumor y esto se ve reflejado en las tasas de morbimortalidad (13).El avance en el tratamiento del cáncer ha permitido aumentar  la  supervivencia  de  los  pacientes  que  lo  padecen  y  esto  ha  llevado  a  un  incremento  de  la  incidencia  de  CAT  (7).  Al  tratar  este  evento  no  solo se debe tener en cuenta la condición clínica actual,  sino  la  tasa  de  recurrencia  y  los  efectos  adversos  relacionados  con  el  tratamiento,  como  lo es el riesgo de sangrado mayor. Dependiendo de la terapia antineoplásica empleada, existen varios mecanismos que propician el estado trombótico. En el  caso  de  lesión  endotelial,  esta  es  secundaria  al  uso de  inhibidores del VEGF (factor de crecimiento vascular   endotelial   por   sus   siglas   en   ingles),   fluoropirimidinas, inhibidores de tirosina quinasa, platinos, inhibidores de proteosoma y radioterapia, aunque no es el único mecanismo, dado que también afectan  la  activación  plaquetaria,  secreción  de  citoquinas  inflamatorias  y  generan  vasoespasmo, entre  otros.  Hasta  hace  poco,  las  heparinas  de  bajo peso molecular (HBPM) contaban con la mejor evidencia  en  el  tratamiento  de  CAT,  pero  esto  se  ha  revaluado  gracias  a  los  resultados  de  estudios  recientes  que  evidencian  la  no  inferioridad,  e  incluso  superioridad,  de  algunos  anticoagulantes  orales (DOACS) frente a las HBPM (6-8,11,12).

Kenny Mauricio Gálvez Cardenas

Medicina interna y Hematología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia

Daniel Vesga Martín

Medicina Interna, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia

Alexandra Valencia Pérez

Universidad Javeriana, Cali, Colombia

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.revistacancercol.org/index.php/cancer/article/view/766/720

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