Tuberculosis abdominal en receptor de trasplante renal. Presentación de un caso y revisión de literatura

Resumen

Introducción: 

El trasplante renal presenta un punto susceptible y está relacionado con las infecciones; siendo la tuberculosis una etiología común y más en un país endémico como lo es México, siendo la forma de presentación más frecuente la afección respiratoria, lo extrapulmonar es sumamente raro derivado de condiciones de inmunosupresión.

Caso clínico: 

Hombre de 33 años de edad, con enfermedad renal de etiología no determinada, trasplantado renal en el año 2003 (madre donadora) con adecuada evolución; se presentó con nefropatía crónica del injerto, con creatinina basal de 1.8 mg/dL, inmunosupresión con prednisona 10 mg cada 24 horas, micofenolato de mofetilo 500 mg cada 8 horas y ciclosporina 100 mg cada 12 horas; se intervino quirúrgicamente por cuadro de abdomen agudo, se realizó apendicetomía y omentectomía con hallazgo histopatológico de tuberculosis, se inició Dotbal, antiproliferativo en suspensión y disminución del inhibidor de calcineurina. Se recuperó y mantuvo adecuada función renal y control del cuadro infeccioso, en periodo de mantenimiento.

Conclusiones: 

El manejo de la inmunosupresión es vital para encontrar la dosis adecuada evitando rechazo, así como permitir una respuesta inmunológica ante la infección, junto con el tratamiento antimicrobiano.

Caso clínico

Paciente masculino de 33 años de edad, casado, chofer; con antecedentes de tabaquismo no habitual en la adolescencia; prematuro de 36 semanas de gestación y peso al nacer de 2300 gr, con diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC) de etiología no determinada en el año 2000.

A causa de la ERC inició terapia de sustitución con diálisis peritoneal en el mismo año, a lo largo de dos años, con un solo catéter y un evento de peritonitis con manejo no especificado. En el año 2003 se realizó trasplante renal de donador vivo relacionado (madre), con evolución adecuada. Desde el año 2013 se identificó nefropatía crónica del injerto, con creatinina (Cr) basal de 1.8 mg/dL; tratado con prednisona 10 mg cada 24 horas con fines de inmunosupresión, micofenolato de mofetilo 500 mg cada 8 horas y ciclosporina 50 mg cada 12 horas (niveles séricos de 89 mg/dL).

El padecimiento actual se inició seis meses previos a su ingreso, con dolor abdominal difuso, tratado con analgésicos, así como procinéticos, con pérdida de peso de 8 kilos, fiebre no cuantificada sin predominio de horario. Síntomas respiratorios negados.

Cuatro meses después, el dolor abdominal aumentó a una intensidad en escala de EVA 8/10, difuso, localizado en fosa ilíaca derecha, sin irradiación, sin exacerbaciones, náusea, ni vómito. Fue valorado en urgencias médicas, se corroboró el síndrome doloroso abdominal con datos de irritación peritoneal, fiebre de 38.3 °C; con los siguientes resultados de laboratorio: leucocitosis de 21 000 a expensas de neutrófilos, bandas 4%, elevación de azoados con creatinina de 3.2 mg/dL. Por sospecha de apendicitis se tomaron radiografías de abdomen y tomografía abdominal simple contrastada, se observó doble halo a nivel de apéndice, inflamación severa de mesenterio y asas intestinales. Se llevó a cabo laparotomía exploradora, con hallazgo de apendicitis complicada fase 4, se procedió con apendicectomía y omentectomía parcial por inflamación severa. El servicio de patología reportó diagnóstico de tuberculosis abdominal ante la evidencia de múltiples bacilos en la tinción de Ziehl-Neelsen (figura 1).

Se inició tratamiento con rifampicina, pirazinamida, etambutol e isoniazida (dotbal), se suspendió antiproliferativo y se disminuyó la dosis del inhibidor de calcineurina, manteniendo niveles en 50 ng/dL. A los 8 días el paciente presentó complicación con perforación intestinal con gasto aumentado en drenajes, se intervino quirúrgicamente con hallazgo de lesión puntiforme, se colocó sonda de yeyunostomía, con picos febriles por dos semanas más, documentando infección en vías urinarias, colección subcutánea en drenaje previo con tratamiento dirigido basado en antibiograma, se mantuvo en nutrición parenteral por un mes. Continuó con tratamiento de Dotbal, 4 tabletas diarias; se dio de alta al encontrarse afebril, tolerando vía oral, con yeyunostomía cerrada y función renal adecuada con valores de creatinina de 1.6 mg/dL.

Juan Carlos H Hernández-Rivera,a

Luis García-Covarrubias,b

María Alejandra Morinelli-Astorquizaga,b

María Juana Pérez-López,c

Mariana Salazar-Mendoza,d

José Guadalupe Cardona Chávez,e

José Ramón Paniagua-Sierraa

aaInstituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Nefrológicas. Ciudad de México, México

bInstituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Unidad de Trasplantes. Ciudad de México, México

cInstituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, Servicio de Nefrología. Ciudad de México, México

dInstituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Hospital Regional “Licenciado Adolfo López Mateos”, Servicio de Urgencias. Ciudad de México, México

eInstituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Regional No. 25, Servicio de Nefrología. Ciudad de México, México

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http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/372/3037

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