Tumor de células gigantes en cuarto metacarpiano: a propósito de un caso

Resumen

Los tumores de células gigantes óseos en las manos son raros; presentamos un caso de un paciente con TCGO localizado en el cuarto metacarpiano tratado en dos tiempos quirúrgicos mediante resección en bloque de todo el hueso y reconstrucción con injerto de peroné vascularizado autólogo seguido de artroplastia metacarpofalángica. Tras un seguimiento postoperatorio de dos años y, a pesar de una recidiva cutánea y sinóstosis a nivel de la prótesis que puede precisar una nueva intervención, el paciente se encuentra libre de recidivas y satisfecho con los resultados obtenidos.

Caso Clínico

Varón de 42 años que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por persistencia de dolor en 4° metacarpiano de la mano derecha tras un traumatismo banal 10 días antes.

En ese momento, la exploración física era anodina, presentando únicamente dolor a la palpación de la cabeza del 4°MTC de la mano derecha. La imagen radiológica inicial mostraba una lesión lítica en la cabeza del 4° metacarpiano sin afectación cortical ([Fig. 1a]).

La RM fue informada como fractura patológica sobre lesión lítica que afectaba a la cabeza y el cuello del 4°MTC sin alteración articular, presentando un tamaño de 2 × 1 cm, compatible con encondroma.

A los dos meses se observó empeoramiento tanto clínico como radiológico con aumento del dolor local a la palpación, tumefacción y limitación para la extensión del 4° dedo.

En esa ocasión, la radiografía simple mostraba un aumento de la lesión con insuflación de la cortical ([Fig. 1b]).

Una nueva RM con gadolinio se informó como una lesión lítica insuflante en la zona epifisometafisaria distal del 4° metacarpiano con marcado adelgazamiento cortical y probable rotura de la misma, además de afectación de partes blandas y derrame articular, con un tamaño craneocaudal de 28 mm y captación de gadolinio pudiendo corresponder a un tumor de células gigantes sin poder descartar otras posibilidades ([Fig. 1c]).

Ante la posibilidad de un tumor de células gigantes óseo grado III de Campanacci y viendo la rápida evolución de la enfermedad, se realizó una primera intervención quirúrgica para la toma de biopsia incisional de la lesión mediante abordaje palmar, con extracción de tejido de color rojo oscuro friable.

El estudio anatomopatológico de la muestra confirmó el diagnóstico de tumor de células gigantes óseo, por lo que en Abril de 2015 se inició el tratamiento quirúrgico en dos tiempos.

Tal como se menciona anteriormente, tras un preoperatorio adecuado incluyendo ecografía doppler de ambos miembros inferiores y del miembro superior derecho, el paciente fue sometido a una cirugía en dos tiempos.

En el primer tiempo se realizó la amputación completa del 4° metacarpiano y tejidos blandos circundantes respetando los nervios, vasos sanguíneos y tendones ya que, debido a su rápido avance, en el momento de la intervención se observó la destrucción completa de dicho hueso. Seguidamente, se procedió a la reconstrucción con injerto osteocutaneo de peroné vascularizado autólogo de 6,5 cm de longitud e isla cutánea de 4 × 4 cm. Se realizó artrodesis ganchoso-peroné mediante placa y se fijó distalmente al 5° metacarpiano y a la falange proximal del 4° dedo mediante agujas de Kirschner. Además, los ligamentos colaterales metacarpofalángicos se conservaron y se reinsertaron al injerto de peroné con dos implantes Minilok Quickanchor (DePuySynthes)® con la finalidad de estabilizar la prótesis metacarpofalángica que se planeó utilizar en un segundo tiempo ([Fig. 2], [Fig. 3a]).

A nivel de la muñeca, se hizo la anastomosis termino-terminal del pedículo peroneo a la arteria radial y a la vena cefálica.

Durante el postoperatorio, se apreció una buena evolución radiológica y congestión venosa de la isla cutánea del injerto, que mejoró progresivamente tras múltiples incisiones con inyecciones subcutáneas de heparina de bajo peso molecular, basándonos en el tratamiento aplicado en el trabajo de Pérez y col.[12] ([Fig. 3b]).

A los tres meses del primer tiempo quirúrgico, se inició el segundo basado en la recuperación de la movilidad de la articulación metacarpofalángica, mediante el implante de prótesis monobloque de silicona tipo Ascension (Medcom Tech)® .

Tras finalizar el tratamiento quirúrgico, el paciente evolucionó de forma satisfactoria con la correcta integración del injerto de peroné y de la isla cutánea. Se retiró la inmovilización a las tres semanas del segundo tiempo quirúrgico y comenzó la movilización pasiva suave en su domicilio. Sin embargo, presentó cierta limitación en la movilidad del 4° y 5° dedos pero, por motivos personales, no inició la rehabilitación hasta dos meses después de la última intervención. Al inicio de la misma, el paciente presentaba una actitud espontanea del 4° dedo en extensión de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica distal con flexión de 60° de la articulación interfalángica proximal, que resultaba irreductible.

Además, en Enero de 2016 apareció una tumoración palmar de 3 × 3 cm de aspecto rojo-violáceo a nivel de 3° metacarpiano. Ante la sospecha de una recidiva cutánea, en Febrero de 2016 se realizó la exéresis en bloque de la lesión con márgenes amplios seguida de cobertura con injerto autólogo de piel de espesor completo procedente de la región inguinal. Durante la cirugía, se observó que la lesión respetaba la fascia palmar, los tendones flexores y los pedículos vasculonerviosos ([Fig. 4a], [Fig. 4b], [Fig. 4c], [Fig. 4d]).

El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de recidiva cutánea de tumor de células gigantes con márgenes libres de lesión.

Tras esta última intervención, el paciente presentó buena evolución sin nuevas recidivas, reiniciando así la rehabilitación.

En la actualidad, el paciente ha finalizado el tratamiento rehabilitador con la siguiente exploración:

  • Movilidad activa de muñeca igual a contralateral, con flexión de 75°, extensión de 50°, desviación cubital de 30° y desviación radial de 20°.
  • Rango articular de 1°, 2° y 3° dedos completo, con pinza funcional entre el 1° y 2° dedos.
  • Rigidez del 4° dedo con ausencia completa de movilidad y clinodactilia cubital.
  • Quinto dedo con flexoextensión pasiva completa de la articulación metacarpofalángica aunque la flexión activa se encuentra abolida por la rigidez del cuarto dedo. La articulación interfalángica proximal presenta un rango articular de 0°-60° reductible, y la articulación interfalángica distal con un rango de 0°-80°.
  • Sensibilidad conservada en todos los dedos.

En cuanto a la dinamometría con Jamar®, el estado actual es el siguiente:

  • Fuerza de puño de 10 kg en mano derecha y 30 kg en mano izquierda.
  • Fuerza de pinza terminoterminal de 5 kg en mano derecha y 12 kg en mano izquierda.

Las últimas pruebas radiológicas realizadas muestran un proceso de calcificación capsular con sinóstosis a nivel de la prótesis metacarpofalángica, por lo que se le ha planteado al paciente la posibilidad de que en un futuro precise de una nueva intervención quirúrgica para revisión de la prótesis de silicona para mejorar el rango de movilidad, pero el paciente se encuentra satisfecho con el resultado actual por lo que, de momento, rechaza nuevas intervenciones ([Fig. 5]).

Alejandra Ortega Palacios

1  Médico Interno Residente de 5° año de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Infanta Elena, Madrid, España

Juan Carlos Márquez Ambite

2  Jefe de Sección de Cirugía de Mano, Codo y Muñeca, Hospital Universitario Infanta Elena, Madrid, España

Tomasz Rumin Zbigniew

3  Médico Adjunto de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Infanta Elena, Madrid, España

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0038-1639510#N67757

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