Uno de los objetivos en la embolia pulmonar es optimizar la situación del ventrículo derecho
- netmd
- 15 de julio de 2024
- Neumonología
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08/06/2024
En la evaluación de riesgo y tratamiento de la embolia pulmonar, lo primero que hay que hacer es estar seguros de que los pacientes de bajo riesgo tienen un riesgo realmente bajo.
Los objetivos del simposio Evaluación de riesgo y tratamiento de la embolia pulmonar, este sábado en el 57 Congreso SEPAR, en el Palacio de Congresos de Valencia, fueron: actualización del tratamiento de la embolia pulmonar en función de la evaluación de riesgo, actualización del tratamiento general de la embolia pulmonar en pacientes de alto riesgo y conocer las peculiaridades del tratamiento de la embolia pulmonar en paciente oncológico. Los moderadores fueron el Dr. David Jiménez Castro (Madrid) y la Dra. Lucilla Piccari Piccari (Barcelona).
El Dr. Stefano Barco Barco (Zürich, Suiza) trató el tema de las terapias de reperfusión y tratamiento domiciliario de la embolia pulmonar aguda: discusión sobre el manejo adaptado al riesgo. Resumió la estratificación del riesgo de acuerdo con las últimas pautas europeas de 2018. Proporcionó datos de pacientes con bajo riesgo, que no tienen disfunción de registro ni criterios clínicos de gravedad, y de pacientes con alto riesgo, que son más dinámicamente inestables. Igualmente, de pacientes de grupo intermedio. Avisó de que “los pacientes de bajo riesgo tienen disfunción de la red neuronal”. Recordó que los pacientes de alto riesgo tienen un mayor riesgo de muerte. Por ello, lo primero que hay que hacer es “estar seguros de que los pacientes de bajo riesgo tienen un riesgo realmente bajo”. No se trata de excluir, sino de confirmar que los pacientes realmente tienen un alto riesgo de complicaciones. “Y queremos reducir el número de pacientes que serían tratados con reperfusión, con trombólisis, con catéteres”, matizó. Así, “debemos estar seguros de la situación del paciente y minimizar el número de tratamientos”.
Hay clases de riesgo, por lo que hay que “tomar medidas después de tener pacientes clasificados”. El límite, es decir, cuándo hacer algo, se puede cambiar y puede variar en función de las regiones, de los pacientes y de sus expectativas. Se deben identificar a los pacientes con bajos puntajes de riesgo, en lo que hará menos complicaciones. “La pregunta clave es si también evaluamos los informes de disfunción”, añadió. Por último, enfatizó que el 10% de los pacientes tiene algún componente crónico.
Otros tratamientos no convencionales de la embolia pulmonar. Fue de lo que habló el Dr. Alberto García Ortega (Valencia). Subrayó el papel predominante que juega el ventrículo derecho para mantener la estabilidad hemodinámica. Repasó terapias que no son convencionales. Uno de los puntos clave en el control del ventrículo derecho es el manejo de la optimización de volumen, con fluidoterapia. Un excesivo aporte de volumen puede comprometer su perfusión y disminuir el gasto cardiaco. Hay que monitorizar la respuesta al tratamiento. En el lado inverso, está el tratamiento diurético. Su uso se argumenta por su capacidad para disminuir la precarga del ventrículo derecho. Mostró estudios que compran diuréticos frente a los fluidos. De las drogas vasoactivas y vasodilatadores en la TEP dijo que hay poca evidencia científica. En el caso de la noreprinefina, se reduce a pacientes en shock cardiogénico. La dobutamina, es para IC bajo y TA normal. En cuanto al oxígeno suplementario, es el vasodilatador más disponible. Se basa en su capacidad, aún en ausencia de hipoxemia, en esta vía. Se precisan de más estudios que aclaren el papel del oxígeno suplementario en este tipo de pacientes. Ha surgido el ensayo ROPE trial y se espera que se dé una respuesta. Sobre las terapias de soporte ventilatorio, hay cierto rechazo de poner a un paciente en esta situación, por sus “potenciales efectos perniciosos” en el retorno venoso. De la ECMO, comentó que su principal pega son los sangrados, sobre todo los graves, alcanzan hasta un 40%. Por el papel de la inflamación, se plantea la posibilidad de utilizar AINEs. Respecto a las estatinas, su evidencia en la actualidad es muy escasa. Concluyó que “uno de los objetivos es optimizar la situación del ventrículo derecho”, más allá de que el paciente pueda ser susceptible a diferentes terapias.
El Dr. Luis José Jara Palomares (Sevilla) se dedicó a las particularidades en el manejo del paciente con ETV asociado a cáncer. No es lo mismo un cáncer de pulmón que uno de vejiga. Comentó que tienen más riesgo de recurrencias, hemorragias y muerte. Hay que jugar con el balance de riesgo y beneficio. “Cada vez mas entramos en el concepto de preferencias del paciente”, sostuvo. En España, con el tema de los ACODs se ha tenido un problema grave, por problemas de financiación. La cuestión es qué se hace a partir de los seis meses o con los pacientes que sangran más. Habría que ir a una vía parenteral más que a una vía oral. Hay que entender que el paciente paliativo no es lo mismo que el paciente que se encuentra en sus últimos días, puede ser un período de un año, y hay que habar con él para ver qué tratamiento puede ser el apropiado para cada situación. Hasta el 10% de los pacientes con cáncer en unidades de paliativos desarrolla una embolia pulmonar. En los próximos años, habrá mucha información sobre estos pacientes paliativos. De la inteligencia artificial (IA), reflexionó que es muy importante la calidad del dato. Se puede educar a la máquina para que lo haga basado en reglas o que lo haga a través de machine learning.
