Uretroplastia con colgajo de Dartos para el tratamiento de una fístula recto-uretro-perineal compleja
RESUMEN
Las fístulas rectouretrales adquiridas (FRU) y más aún las recto-uretro-perineales constituyen una patología infrecuente. La etiología puede deberse a causas diversas tales como infecciones, enfermedades inflamatorias crónicas, neoplasias avanzadas, traumatismos o iatrogénicas. Presentamos el caso de un varón de 44 años diagnosticado de fístula recto-uretro-perineal compleja, resuelto de forma satisfactoria mediante uretroplastia término-terminal con colgajo de músculo Dartos.
Uretroplastia con colgajo de Dartos para el tratamiento de una fístula recto-uretro-perineal compleja
AUTOR:
– José David Jiménez Parra. FEA urología. H. Rafael Méndez, Lorca (Murcia, España)
COAUTORES:
– Diego García García. FEA urología. Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona (España)
– Andrés Santiago González de Garibay. Jefe de servicio de urología. Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona (España)
Palabras clave: Fístula rectouretral, Dartos, tratamiento quirúrgico.
INTRODUCCIÓN
Las fístulas rectouretrales (FRU) adquiridas son una patología infrecuente que ha visto aumentada su incidencia en las últimas décadas, debido sobre todo al incremento de procedimientos quirúrgicos a nivel prostático. Presentamos el caso de una fístula rectouretroperineal compleja de probable etiología infecciosa-iatrogénica y el manejo realizado hasta su resolución.
CASO CLÍNICO
Varón de 44 años, con antecedentes personales y familiares de hidrosadenitis inguinoaxilar y abscesos perianales de repetición. Presentaba una historia de larga evolución de descarga purulenta uretral y anal (mejoría parcial con antibioterapia oral). Tras descartar posibilidad de enfermedades de transmisión sexual o tuberculosis es diagnosticado mediante uretrografía de estenosis a nivel de uretra bulbar e intervenido de uretrotomía endoscópica. Tras el procedimiento, la clínica del paciente empeora, aumentando la frecuencia de los abscesos perineales junto con micción anal y perineal intermitente, motivo por el cual es remitido a nuestro centro (sospecha de fístula rectouretroperineal compleja).
Se realizan nuevos estudios (Ecografía endoanal y resonancia magnética), identificando a nivel del canal anal alto, imagen tubular de alta intensidad en relación con trayecto fistuloso activo con dirección hacia la línea media anterior y músculo transverso del periné, desembocando a nivel de uretra bulbar. Completamos la evaluación del paciente con una cistouretrografía miccional, confirmando la presencia de una fístula rectouretral de gran tamaño con dos trayectos a nivel perineal (imagen-1, al final del artículo).
Se decide intervención quirúrgica conjunta con el servicio de cirugía general, realizando uretroplastia término-terminal y colgajo endoanal de avance, completando el procedimiento con colostomía de descarga. A las 4 semanas de la intervención el paciente presenta recidiva de la fístula, por lo que, de forma posterior, se opta por la realización de una nueva uretroplastia término-terminal utilizando en este caso interposición de músculo Dartos (imágenes 2 y 3, al final del artículo).
Tras un año de seguimiento, no existen indicios clínico-radiológicos de nueva recidiva fistulosa.
DISCUSIÓN
Las fístulas rectouretrales adquiridas (FRU) y más aún las recto-uretro-perineales constituyen una patología infrecuente. La etiología puede ser secundaria a patología infecciosa (Tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual), inflamaciones crónicas (E. de Crohn), neoplasias avanzadas (próstata, vejiga o uretra), traumatismos o tras procedimientos quirúrgicos a nivel uretral-prostático (1).
Diversos estudios han descrito la incidencia de fístulas rectouretrales adquiridas (FRU) en función del tratamiento aplicado: encontramos FRU tras prostatectomía radical laparoscópica en torno al 1,1% (2), braquiterapia 0,4% (3), Crioterapia (0,5 al 2%) (4) y tras HIFU (ultrasonidos focalizados de alta intensidad) 0,68% (5,6).
La prostatectomía radical es actualmente una de las causas más frecuentes de fístulas rectouretrales adquiridas (FRU), considerándose como factores de riesgo la resección transuretral de próstata, cirugía rectal y la radioterapia pélvica previas a la cirugía prostática. La localización habitual de las fístulas rectouretrales adquiridas (FRU) es a nivel de la anastomosis uretro-vesical, generalmente debidas a lesiones rectales inadvertidas durante la intervención. Los signos y síntomas más comunes con la fecaluria, neumaturia, descarga purulenta anal o uretral, infecciones urinarias de repetición y micción anal.
Resulta importante la exploración ano-rectal tanto para visualización del trayecto fistuloso como para valorar la existencia de otras patologías (coexistencia con neoplasias anorrectales o proctitis inflamatorias) y realizar una aproximación sobre el tono del esfínter anal que nos permita sospechar alteraciones en la continencia.
La confirmación debe realizarse con estudios de imagen tales como cistouretrografía o uretro-cistoscopia. La realización de una resonancia magnética en fístulas complejas perianales resulta de gran utilidad para la valoración de los trayectos y características de la misma.
El tratamiento de las fístulas rectouretrales adquiridas (FRU) es discutido y existen diversas opciones terapéuticas sin poder considerar ninguna técnica como estándar, por lo que resulta fundamental la individualización.
Se han descrito resultados satisfactorios con tratamiento conservador (derivación urinaria y/o colostomía más antibioterapia) en casos de fistulas de pequeño tamaño, no obstante, la mayoría precisarán un abordaje quirúrgico (1).
La cirugía de las fístulas rectouretrales adquiridas (FRU) tras radioterapia, crioterapia o braquiterapia resulta compleja debido a la presencia de fibrosis local e isquemia perifístula, limitando las posibilidades de reconstrucción así como los resultados a largo plazo (7).
Las técnicas transrectales (York-Mason) han demostrado alta efectividad y mínima morbilidad (8). También han resultado satisfactorios los colgajos de avance transanales (9) y procedimientos vía perineal/retropúbica en combinación con interposición de colgajos de tejido vascularizado sano. Los más habituales suelen ser los procedentes del músculo Gracilis o Dartos (10-12), pudiendo proporcionar buenos resultados incluso en pacientes complejos y reintervenidos, como en nuestro caso.
CONCLUSIONES
El tratamiento de las fistulas rectouretrales y especialmente las recto-uretro-perineales complejas, supone un reto tanto para el urólogo como para el cirujano general. Existen diversas opciones de tratamiento disponibles actualmente que deberemos evaluar en función de las características del paciente y el posible origen fistuloso.
Imagen-1 (Uretrocistografía retrógrada): Fístula rectouretral con dos trayectos perineales (flechas).
Uretrocistografía retrógrada. Fístula rectouretral
Imagen-2 (Uretroplastia término-terminal): En la imagen superior izquierda podemos observar la cateterización fistulosa uretroanal. La flecha señala el colgajo de músculo Dartos tras la uretroplastia.
