Uso del stent plástico biliar en estenosis extrahepáticas benignas y malignas del tracto biliar

Objetivo: Conocer el tiempo de hospitalización de los pacientes luego de la colocación de stent plástico biliar en patologías extrahepáticas benignas y malignas en el área de Cirugía en el Hospital “Teodoro Maldonado Carbo”.

 

Dr. Darwin Moncayo Muñetón

 

Médico Residente de Hospital General Norte Los Ceibos

RESUMEN

Diseño: Estudio de prevalencia, retrospectivo que se llevo a cabo en el área de Cirugía del Hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, durante el periodo 01/01/2010 a 30/11/2012. Incluyo pacientes diagnosticados con patologías extrahepáticas benignas y malignas a los cuales se les realizó CEPRE y fueron colocados stent plástico.

Resultados: La muestra final incluyo 89 pacientes, 50 hombres y 39 mujeres. La patología biliar benigna más frecuente fue la ictericia no específica y 2do coledocolitiasis, mientras que la patología maligna más frecuente fue colangiocarcinoma.

Conclusiones: El promedio de tiempo de hospitalización luego de la colocación de stent plástico biliar fue de 7 días, siendo un mínimo de 3 días y un máximo de 29 días de hospitalización.

 

Palabras clave: Stent, Neoplasias de Conductos Biliares, CPRE, Ictericia, Coledocolitiasis

INTRODUCCIÓN

La palabra stent viene del odontólogo Ingles Charles Stent, quien a principio del siglo pasado ideo unas prótesis que permitían la función dental. Un stent no reemplaza un órgano por lo que no es sinónimo de prótesis, sino que es un aditamento que se coloca en un órgano determinado para que continúe con su función original 1. El manejo con stent o prótesis biliar es en la actualidad el tratamiento de elección para la obstrucción biliar maligna causada por tumores biliares irresecables primarios o metastásicos y las obstrucciones biliares benignas 2.

Actualmente existen dos tipos de stent utilizadas en el manejo de las estenosis de la vía biliar: Las prótesis plásticas (PP), las cuales fueron desarrolladas inicialmente como tubos simples de polietileno para su posicionamiento en la vía biliar con el fin de permitir el drenaje de la bilis. Estos dispositivos han sufrido ciertas modificaciones como orificios laterales que optimizan el drenaje y flaps que evitan la migración; sin embargo, las PP han mostrado tener problemas de permeabilidad a largo plazo, por el desarrollo de una biopelícula bacteriana que lleva a la oclusión de la prótesis en un tiempo aproximado de 3 meses cuando se usan diámetros de 10-11,5 Fr 3-4.

Esto obliga al recambio de estos dispositivos, que generalmente no es programado, en aproximadamente el 50% de los pacientes 3-4. Mientras otro tipo de Stent, son los metálicos auto expandibles (SMA), que han mostrado tener un mejor comportamiento a largo plazo en cuanto a permeabilidad, mayor facilidad de aplicación en vía biliar estenosada y costo efectividad en pacientes con sobrevida estimada mayor a 6 meses 5-6. Cualquier tipo de patología que produzca la obstrucción de la vía biliar producirá ictericia, el cual es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas causada por el depósito de bilirrubina. 7

 

Cuando se detecta la ictericia la bilirrubina sérica es, por lo menos, de 3mg/100ml, mientras que la concentración normal de bilirrubina sérica es de <1mg/100ml (conjugada o directa: 0.4mg/dl; libre o indirecta: 0.6mg/dl) 8. De aquí el problema que cuando existe un trastorno colestásico y los resultados de las pruebas hepáticas sugiere este problema, es importante determinar si la colestasis es intrahepática o extrahepatica. 9 Entre las primeras están las neoplasias malignas del páncreas, de la vesícula biliar, la ampolla de váter y el colangiocarcinoma. 10 Los tumores pancreáticos y de la vesícula, iguales que el colangiocarcinoma, son tumores casi siempre inextirpables y de mal pronóstico de todos los tumores que se manifiestan por una ictericia indolora, el carcinoma de la ampolla es el que con mayor frecuencia se cura con cirugía. 10 (Anexo 1). La coledocolitiasis es la causa más frecuente de colestasis extrahepática 10

 

Como diagnóstico de imágenes tenemos la ecografía, TAC, colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCO, magnetic resonance cholangiopancreatography) y la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (ERCP o CPRE, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 9. De esta manera es importante conocer si los pacientes con obstrucción benigna y maligna tratados en el área de cirugía del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, a los cuales se les ha colocado el stent, se pueden incorporar lo más pronto a sus actividades diarias de trabajo, familia y actividades sociales, teniendo un menor tiempo de hospitalización. Conociendo esto, mediante este estudio planteamos conocer los resultados y tiempo de hospitalización de un paciente al cual se le ha colocado un stent biliar para llevar a cabo el drenaje biliar, incluso en paciente con obstrucción biliar maligna y en los que se requiere drenaje en afecciones benignas, siendo esta información preponderante para uso del personal médico.

MATERIALES Y MÉTODOS

Nuestro diseño de estudio de prevalencia y corte transversal lo constituyen pacientes ingresados en el área de emergencia, con ictericia, dolor, o alteraciones de laboratorio, en los que se sospechó una patología obstructiva de la vía biliar, se decide revisar retrospectivamente y anotar en una hoja de datos Excel el registro clínico, número de cédula de identidad, nombres y apellidos de los de pacientes que se han realizado CEPRE desde Enero 2010 a Noviembre del 2012, con diagnóstico clínico de ingreso al área de emergencia de ictericia inespecífica, y que luego fueron derivados al área de Observación D Servicio de Cirugía.

Posteriormente, procedimos a buscar a través de la base de datos de las computadoras del área. Mediante esta búsqueda de datos que reposan en la base de datos logramos observar la realización de exámenes de laboratorio e imágenes, el staff de médicos de la Observación D, tras diagnosticar la patología obstructivo biliar benigno o maligno se decide iniciar su tratamiento, colocando el stent plástico vía CPRE, previo consentimiento informado e indicando a cada paciente que este procedimiento se requiere para aliviar la obstrucción, cabe recalcar que las prótesis utilizadas fueron de polietileno de 8.5 y 10 FR de plástico.

Para la recolección de datos, estos fueron obtenidos mediante la búsqueda de carpetas de cada paciente, acudimos al área de emergencia y previa cita con el jefe de la emergencia, al cual le pedimos que nos facilite acceder a la recolección de los mismos. Posterior a esto nos dirigimos a secretaria para que nos proporcione las carpetas de los pacientes que se han realizado CPRE en estos últimos dos años. De acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión (anexo 2) se logro recolectar 89 pacientes de los cuales 50 son del género masculino y 39 del género femenino, con diagnóstico de ictericia inespecífica.

 

Luego de obtenidos los datos nos dirigirnos a los archivos clínicos informáticos del HTMC encontrados en la computadora del área de la Observación D, y revisando cada historia clínica, se realizó una tabla en una hoja en Excel Office 2007 y en cada fila una ficha individual, donde se registraron los datos como nombres y apellidos del paciente, número de cédula de identidad, historia clínica, exámenes de laboratorio antes de la colocación del stent como GGT, Bilirrubina Total, Bilirrubina Directa e Indirecta, fosfatasa alcalina y leucocitos, y exámenes de control de los mismos pacientes posterior a 1 mes de la colocación del stent, añadiendo el tiempo de hospitalización posterior a la colocación del mismo (anexo 3), elaborándose así dos tablas (pre colocación de stent y post colocación de stent, cada tabla fue respectivamente tabulada, y los datos fueron ingresados en el programa estadístico SPSS 20.0 para su respectivo estudio

RESULTADOS

Durante el período de estudio un total de 89 pacientes, 50 pacientes son masculinos y 39 femeninos, de los cuales se determino un promedio de edad el fue de 51.47 años (+/- 2 SD, 35.28), siendo el mínimo de edad de 21 años y el máximo de edad 89 años, el promedio de GGT fue de 246.9 (+/- 2 SD, 388.74), el promedio de Fosfatasa Alcalina fue de 248.49 (+/- 2 SD, 264.4), el promedio de Bilirrubina Total fue de 5.86 (+/- 2 SD, 13.56), el promedio de Leucocitosis fue de 11.220 (+/- 2 SD, 6950.2)

El promedio de GGT fue de 107.64 (+/- 2 SD, 215.2), el promedio de Fosfatasa Alcalina fue de 165.47 (+/- 2 SD, 234.2), el promedio de Bilirrubina Total fue de 2.413 (+/- 2 SD, 4.8), el promedio de Leucocitosis fue de 9990.21 (+/- 2 SD, 6665.9)

El promedio de tiempo de hospitalización fue de 7 días, luego de la colocación del stent siendo un mínimo de días hospitalización post colocación de stent de 3 días, y un máximo de hospitalización de 29 días.

En estos resultados pudimos conocer que la patología que más se encontró o a lo largo de 2 años de estudio en la sala de emergencia fue de ictericia no especificada siendo un total de 25 pacientes, del cual el grupo etario más afectado fue entre 30 – 40 años y el de 60 – 70 años, cada uno con 6 pacientes diagnosticados, seguido en 2do lugar el diagnóstico de colelitiasis en 24 pacientes, del cual el grupo etario más afectado resulto ser de entre 30 – 40 años, 60 – 70 años y 80 – 90 años, con un total de 5 pacientes cada uno.

En tercer lugar encontramos pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda con 14 pacientes a lo largo de este estudio, afectando a 5 pacientes en el grupo etario entre 50 – 60 años. Mientras que otras patologías como pancreatitis crónica, y colangiocarcinoma afectaron a 4 pacientes respectivamente, y pacientes con diagnóstico de colecistitis calculosa, pancreatitis biliar + colecistitis y Ca de páncreas afectaron a 2 pacientes cada uno. Siguiendo este mismo cuadro recalcamos que el grupo etario más afectado en patologías benignas y malignas fue el entre 30 – 40 años con un total de 19 pacientes, seguido de entre 50 – 60 años con 16 pacientes, luego entre 40 – 50 años, y al final pacientes entre 60 – 70 años con 14 pacientes.

En la relación entre grupo etario y diagnóstico encontramos los siguientes resultados: el 25% de los pacientes con diagnóstico de pancreatitis crónica afecto a pacientes entre 20 y 30 años, 15.8% con diagnóstico de pancreatitis aguda y 5.3% con diagnóstico de colecistitis calculosa afecto a pacientes entre 30 y 40 años; 20% con diagnóstico de pancreatitis aguda.

El 6.7% con diagnóstico coledocolitiasis afecto a pacientes entre 40 y 50 años; pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda fueron del 31.2%, Pancreatitis crónica 6.2%, 6.2% con diagnóstico de colecistitis calculosa, y 6.2% con diagnóstico de colangitis a pacientes entre 50 y 60 años; pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda el cual corresponde al 7.1% corresponde al grupo etario entre 60 y 70 años.

El diagnóstico de pancreatitis aguda, colecistitis calculosa y coledocolitiasis, se encontró en el 50% de pacientes de sexo femenino y masculino, el 75% de casos de pancreatitis crónica afecto mas al sexo femenino en comparación al 25% de los casos encontrados en el género masculino, mientras que el Ca. De páncreas y colangiocarcinoma afecto mas al género masculino en un 100% y 75% de los casos encontrados respectivamente.
Aquí podemos concluir que la patología que biliares obstructivas malignas y benignas afectaron mas al género masculino en un 56.2% frente al 43.8% del género femenino y que además la patología benigna más frecuente diagnostica fue ictericia no especifica en el 28% de los casos, afectando al género femenino en 36% y al masculino en 64%, seguido del diagnostico de colelitiasis del cual afecto en un 27% del total de los pacientes, encontrándose mas en pacientes del género masculino en un 54.2% y en el sexo femenino 45.8% de los casos. La patología biliar maligna mas encontrada fue el colangiocarcinoma con un 4.5%, afectado en un 75% de los casos al género masculino.

DISCUSIÓN

La ictericia obstructiva por una enfermedad maligna biliar extra hepática no susceptible de cirugía se asocia a complicaciones como la malabsorción, coagulopatía, disfunción hepatocelular y renal progresiva, colangitis, prurito, lo que empeora la calidad de vida de un paciente ya terminal. La colocación endoscópica de un stent plástico biliar disminuye el riesgo de estas complicaciones y es considerado el procedimiento paliativo de elección para los pacientes con tumores pancreatobiliares. (16)

 

Hay que tomar en cuenta que el manejo paliativo con prótesis plásticas, en pacientes con obstrucción distal por neoplasia es adecuado en especial en aquellos con sobrevida esperada menor de 6 meses (Diámetro tumoral mayor de 3cm).

El recambio programado cada 3 meses a pesar de aumentar los costos permite al paciente una sobrevida mayor libre de enfermedad. (17). Históricamente se ha considerado que el manejo paliativo mediante la implantación de prótesis biliares, de los tumores distales irresecables presenta características más favorables. (21,22), desafortunadamente, se ocluyen al término de un tiempo que al parecer está determinado por su diámetro; en promedio, su vida media es alrededor de 8 a 12 semanas (23). La CPRE es actualmente el examen de elección para pacientes con colangitis, obstrucción biliar, o ambos, permitiendo hacer el diagnóstico, y el tratamiento en un alto porcentaje de ellos (19,20)

En muestro estudio la población estuvo comprendida entre los 21 y 89 años pudiendo deberse esta tendencia etaria al incremento en la prevalencia de litiasis con la edad (24), mientras que la patología biliar más común fue la ictericia no especificada siendo un total de 25 pacientes, del cual el grupo etario más afectado fue entre 30 – 40 años y el de 60 – 70 años, cada uno con 6 pacientes diagnosticados, seguido en 2do lugar el diagnóstico de colelitiasis en 24 pacientes, del cual el grupo etario más afectado resulto ser de entre 30 – 40 años, 60 – 70 años y 80 – 90 años, con un total de 5 pacientes cada uno, comparado con otro estudio en Lima en donde se encontró que el cáncer de vesícula y de vías biliares es más frecuente en personas mayores a 50 años. La pancreatitis litiásica, clásicamente se observa una mayor incidencia entre los 40 y 60 años (18).

Estudios realizados en España señalan que la prevalencia de colelitiasis es mayor en mujeres en todos los grupos de edad que la diferencia entre mujeres y varones es particularmente importante en adultos jóvenes comparado con nuestro trabajo en donde se demostró que las patologías biliares obstructivas malignas y benignas afectaron mas al género masculino en un 56.2% frente al 43.8% del género femenino y que además la patología benigna más frecuente diagnosticada fue ictericia no especifica en el 28% de los casos, afectando al género femenino en 36% y al masculino en 64%, seguido del diagnostico de colelitiasis del cual afecto en un 27% del total de los pacientes, encontrándose más en pacientes del género masculino en un 54.2% y en el sexo femenino 45.8% de los casos.

La patología biliar maligna mas encontrada fue el colangiocarcinoma con un 4.5%, afectado en un 75% de los casos al género masculino. Los valores bioquímicos antes del procedimiento se caracterizaron por presentar elevación marcada de sus valores normales, el promedio de GGT fue de 107.64 (+/- 2 SD, 215.2), el promedio de Fosfatasa Alcalina fue de 165.47 (+/- 2 SD, 234.2), el promedio de Bilirrubina Total fue de 2.413 (+/- 2 SD, 4.8), el promedio de Leucocitosis fue de 9990.21 (+/- 2 SD, 6665.9), acorde con lo reportado por otros investigadores. (25)

 

Es importante mencionar que estos valores tuvieron una disminución marcada en el lapso de un mes posterior a dicho procedimiento, el promedio de GGT fue de 107.64 (+/- 2 SD, 215.2), el promedio de Fosfatasa Alcalina fue de 165.47 (+/- 2 SD, 234.2), el promedio de Bilirrubina Total fue de 2.413 (+/- 2 SD, 4.8), el promedio de Leucocitosis fue de 9990.21 (+/- 2 SD, 6665.9).

Se evidencia también un predominio de indicación en el sexo femenino, que en nuestro estudio llegó a una proporción de 4/1, coincidente con reportes de otros autores (16, 17, 18), sin embargo hay que hacer notar que en el hospital de estudio la atención es a predominio del sexo femenino.

Al final con este estudio concluimos que el promedio de tiempo de hospitalización luego de la colocación del stent fue de 7 días, siendo un mínimo de días de hospitalización de 3 días, y un máximo de hospitalización de 29 días, estos valores tienen resultados similares; que coinciden con el presente trabajo. 13 -14 los cual demuestran que el paciente puede reintegrarse a sus actividades diarias, sociales y de trabajo en un lapso de una semana aproximadamente.

RECOMENDACIONES

Debido a que ninguna de las categorías existe diferencia estadísticamente significativa usando la prueba Chi cuadrado (p>0.05) tanto para la tabla 5. Entre edad y diagnóstico y tabla 7. Entre sexo y diagnóstico, razón por la que la muestra de 89 pacientes recolectados es mínima, se recomienda ampliar el estudio obteniendo una mayor cantidad de muestra y mayor datos recolectados, así como también para determinar cuál es el diagnóstico más común entre edad y sexo. Y a pesar de que obtuvimos los datos luego de 1 mes de la colocación del stent, para un mejor estudio y mayor control con la colocación del stent será mejor obtener datos luego de 2, 3, 4, 5 y 6 meses. Al final en nuestro estudio obtuvimos los datos de hospitalización fue en promedio de 7 días, corroborando este dato con otro estudio, si recomendamos para futuros estudios estimar muchos más datos.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 
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  9. Harrison principios de Medicina Interna, 18 aedición. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Vol 1. Mc Graw Hill, edición, pág. 325 – 328
  10. Harrison principios de Medicina Interna, 18 aedición. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Vol 1. Mc Graw Hill, edición, pág. 329
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  15. AMIR MEDICINA, MARBAN LIBROS, Madrid. España. 1ra ed. 2012. Dirección Editorial, Borja Ruiz Mateos, Jaime Campos Pavón, Javier Alonso García Pozuelo, Aida Suarez Barrientos, Eduardo Franco Díez, Jorge Aso Vizán. Gastroenterología pág. 153 párrafo 2
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