Utilidad de la angiografía retiniana por tomografía de coherencia óptica en la detección temprana de daño microvascular por diabetes

RESUMEN

El daño microvascular causado por la diabetes en la retina es específico, pero sus manifestaciones clínicas se presentan tardíamente; existe daño capilar previo al desarrollo de retinopatía diabética, que no se puede descartar por la existencia de una imagen normal del fondo del ojo. La angiografía por tomografía de coherencia óptica es una herramienta de imagen que permite cuantificar la densidad de los capilares alrededor del área de mejor visión, y que ha identificado diferencias entre sujetos sin diabetes y pacientes diabéticos sin retinopatía. Se describen las métricas de la angiografía por tomografía de coherencia óptica más empleadas, y su aplicación para la evaluación de daño microvascular en estudios que analizan varios tejidos en pacientes con diabetes. Este estudio no invasivo permite determinar objetivamente los cambios en la microcirculación retiniana, y tanto detectar en forma temprana como descartar el daño en otros plexos capilares.

INTRODUCCIÓN

En 2010 la Federación Internacional de Diabetes estimó que 285 millones de adultos de 20 a 79 años tenían diabetes mellitus (DM); para el 2040, se espera que este número casi se triplique y llegue a 642 millones1. México se encuentra entre los países más afectados, con una prevalencia de diabetes tipo 2 de 9.4% en el 2016. Como en otros países de bajos ingresos, en México por cada persona con el diagnóstico de diabetes hay otra que tiene la enfermedad y lo desconoce; hay un amplio intervalo entre el inicio de la diabetes y su detección, que a su vez aumenta la frecuencia de complicaciones, como la retinopatía diabética (RD)2.

La RD es una de las complicaciones microvasculares de la DM, actualmente es la principal causa mundial de ceguera y discapacidad visual en edad laboral3; la detección temprana y el tratamiento oportuno previenen hasta el 98% de la discapacidad visual relacionada con la DM. La RD se diagnostica mediante oftalmoscopia, con base en hallazgos como los microaneurismas, hemorragias retinianas, exudados y manchas algodonosas4.

Aunque la RD es una enfermedad específica de la diabetes, aparece tardíamente, lo cual limita su uso como marcador temprano de microangiopatía; sin embargo, el daño microvascular retiniano inicia antes que las lesiones oftalmoscópicas, y actualmente puede cuantificarse mediante la angiografía por tomografía de coherencia óptica (angio-TCO), una tecnología que detecta el movimiento de los eritrocitos y permite delimitar la microvasculatura retiniana con una resolución equiparable a la de un corte histológico5,6.

El propósito de esta revisión es presentar los hallazgos vasculares encontrados mediante angio-TCO en pacientes diabéticos antes de que se desarrolle RD, para difundir su uso como un instrumento de detección temprana de daño microvascular en otros plexos capilares.

CAMBIOS MICROVASCULARES EN LA DIABETES ANTES DEL DESARROLLO DE RETINOPATÍA

Histológicamente el primer cambio causado por la DM en los capilares retinianos es el engrosamiento de la membrana basal endotelial7, a lo cual sigue la pérdida de pericitos. Los pericitos son células de sostén que participan en la regulación del flujo capilar, y que en condiciones normales rodean a las células endoteliales, con una relación 1:1; son sensibles a la hiperglucemia, que lleva a su muerte, lo que puede reducir su relación con respecto a las células endoteliales hasta 1:17. Este cambio en la pared lleva al colapso y al cierre capilar; junto a las zonas de oclusión microvascular, la presión hidrostática facilita la saculación de los capilares, lo cual se observa clínicamente como un microaneurisma8.

El microaneurisma es la primera lesión de la RD que puede identificarse clínicamente; su detección depende de que midan 60 μm o más, para poder observarse con el oftalmoscopio. La fotografía digital actualmente permite obtener imágenes con resolución de 21 megapíxeles o mayor, con lo cual pueden identificarse microaneurismas más pequeños; sin embargo, la ausencia de microaneurismas no excluye el daño capilar9.

La angiografía con fluoresceína se ha usado durante mucho tiempo para la evaluación y el manejo de la RD; consiste en la inyección de un medio de contraste (fluoresceína sódica) que permite definir la red capilar retiniana. Con este estudio pueden detectarse sitios de fuga capilar correspondientes a microaneurismas menores a 60 μm, no detectables con la oftalmoscopia9; a esta entidad se la conoce como RD subclínica (Fig. 1). No obstante, la angiografía con fluoresceína es un estudio invasivo que puede inducir eventos adversos de magnitud leve a grave, por lo cual no se recomienda para detectar daño retiniano preclínico en la diabetes10.

En la angiografía con fluoresceína de pacientes con RD, las zonas de cierre capilar se observan como regiones donde no circula el medio de contraste en las fases tempranas11; un parámetro que cambia el pronóstico visual es el aumento del diámetro de la zona avascular foveal (ZAF), una región que en condiciones normales mide 500 μm12. En los pacientes con diabetes sin RD la angiografía con fluoresceína no identifica cambios en la circulación del medio de contraste, por lo cual este estudio no es útil para detectar el daño microvascular previo a la formación de microaneurismas13.

Sheyla L. Escobar-Villado1, Virgilio Lima-Gómez2

1Escuela de Medicina, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Ciudad Juárez, Chihuahua;

2Servicio de Oftalmología, Hospital Juárez de México, Ciudad de México, México

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https://www.revistadeendocrinologia.com/frame_esp.php?id=271

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