Utilidad de los autoanticuerpos antinucleares en la consulta clínica: aspectos actuales

Introducción

La prevalencia de las enfermedades autoinmunes en la población general (3-5 %) pone de relieve la importancia de los autoanticuerpos como herramienta diagnóstica. En los últimos años se ha producido un aumento logarítmico en la descripción y conocimiento de nuevos autoanticuerpos en un amplio espectro de enfermedades, entre ellas las enfermedades reumáticas. Algunos autoanticuerpos han sido identificados como criterios diagnósticos para la clasificación de ciertas enfermedades por la American College of Rheumatology (acr) y la European League Againts Rheumatism (eular).

La presencia de autoanticuerpos es útil en el diagnóstico, clasificación, pronóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades reumáticas. En algunos pacientes, el intervalo de tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo puede ser de varios años. Cuando hay formas monosintomáticas, o formas frustres de la enfermedad, la detección de los autoanticuerpos puede ser muy útil en el diagnóstico y pronóstico de la misma.

Sin embargo, en otras ocasiones se puede detectar la presencia de autoanticuerpos en pacientes sin síntomas de una enfermedad. Esto ocurre con cierta frecuencia en el caso de los anticuerpos antinucleares (ANA). En esta situación es muy habitual que los reumatólogos u otros especialistas nos pregunten: ¿Qué hacemos con este resultado?

En nuestro laboratorio hemos querido valorar cuál era el porcentaje de nuestros posibles resultados “falsos positivos” en el screening de ANA. El método no es objetivo, pero hemos considerado como verdaderos positivos aquellos resultados positivos, provenientes de la consulta de Reumatología, en el que los diagnósticos clínicos estaban incluidos en la parte titulada “Systemic Autoimmune Diseases—Syndromes, Diagnostic Criteria, Symptoms” del libro Autoantibodies in Systemic Autoimmune Diseases[1]. En nuestro laboratorio, el resultado ha sido del 16,5 % de las determinaciones de ANA.

Para responder a la pregunta “¿Qué hacemos con este resultado?”, podemos actuar después de conocer el resultado, o previamente a que se produzca la petición. Entre las acciones para responder a esta pregunta estarían:

1.- Confirmar el resultado

Si repetimos el análisis de la muestra del paciente (se debe hacer en un periodo de tiempo de tres a seis meses) y el nuevo resultado es negativo, el resultado definitivo es negativo y ya no es necesario realizar ningún otro análisis. Si los anticuerpos desaparecen, puede deberse a una estimulación de linfocitos B policlonales en el curso de una infección. Este fenómeno se produce en artritis limitadas en el tiempo en pacientes con infecciones víricas con producción de anticuerpos limitada en el tiempo.

2.- Modificando y estratificando el título cut-off de screening de los AnA

En los últimos tiempos se han producido avances tecnológicos en los laboratorios. Se han incorporado nuevas tecnologías y es necesaria una nueva valoración del título de screening de ANA con el que se está trabajando. Del mismo modo sería conveniente una estratificación de los títulos de ANA según las edades de los pacientes.

3.- Incorporación de avances tecnológicos

Se han incorporado a los laboratorios importantes avances tecnológicos en las técnicas de screening de ANA por inmunofluorescencia (IFI). Se han desarrollados nuevos sistemas informáticos para la lectura e interpretación de los ANA que varían en el software, tinción del DNA, sustratos, tiempo de run, tipos de patrón que reconocen, etc.

Hoy en día, con la experiencia acumulada en breve espacio de tiempo, podemos considerar las ventajas que presentan[2]:

_ Superan los inconvenientes de la IFI al mejorar la estandarización

_ Mejoran el control de calidad de los laboratorios

_ Permiten el almacén de imágenes

_ Disminuyen la variabilidad interlaboratorio e intralaboratorio.

_ Manteniendo la dilución de screening, pueden establecer un cut-off de intensidad que mejora la especificidad. Las solicitudes de screening ANA no es sólo una solicitud de inmunólogos y reumatólogos, y esto ha disminuido la probabilidad pretest y postest. Se debería tener una preferencia por aumentar la especificidad al establecer el cut-off.

_ Proponen un resultado que debe ser validado por un experto

_ No reemplazan la evaluación humana en cualquier paso de la técnica.

4.- Identificación de anticuerpos (Ac) anti-DFS70

El DFS70/LEDGFp75 es una proteína que se presenta en respuesta al estrés, la radiación ultravioleta, exposición a peróxido de hidrógeno, alcohol, etc. Se sugiere que tiene un papel relevante en el sida, cáncer e inflamación, con función protectora frente al estrés.

En los últimos 15 años, diferentes grupos de investigadores han documentado la presencia de Ac anti-DFS70.

La conclusión de los diversos estudios es que la presencia de anticuerpos anti-DFS70, sin ninguna especificidad de ANA asociada, se debe considerar como un resultado no patológico. No obstante, la discusión sobre los anticuerpos anti-DFS70 seguirá existiendo. Con la evidencia de los resultados de los anticuerpos anti-DFS70, muchos laboratorios los han ido incluyendo en sus algoritmos diagnósticos de los ANA

5.- Medicina de laboratorio

Hoy en día los profesionales de laboratorio no deben realizar “Técnicas de laboratorio” sino que deben evolucionar hacia la Medicina de laboratorio.

La simplificación de los procedimientos analíticos, la automatización, y la informatización permiten a los facultativos de laboratorio una mayor dedicación a la realización de protocolos diagnósticos, atender consultas de los clínicos y generar información según las necesidades de estos. La atención al paciente es transversal y el profesional del laboratorio debe participar en la definición de protocolos y procedimientos, además de demostrar una sensibilización y preocuparse de una correcta utilización de los recursos de laboratorio.

La elevada solicitud de ANA en la práctica clínica en EE. UU. ha llevado a que el Colegio Americano de Reumatología los considere como un integrante del selecto grupo “Top five things to avoid”. Así mismo, hace una serie de recomendaciones entre las que cabe citar: no estudiar las especificidades de ANA si los ANA son negativos (con excepción de Jo-1 y Ro); no realizar un estudio amplio de las especificidades cuando no van a aportar nada previamente; y, en cuanto a los médicos de Atención Primaria, recomienda no solicitar estudio de ANA en pacientes con síntomas inespecíficos como fatiga, mialgias o fibromialgia[3].

La autoinmunidad y los procesos autoinmunes están en auge en diferentes especialidades clínicas, y en muchos protocolos se ha incluido la determinación de los ANA –acertadamente o no es otra discusión–, para descartar la presencia de enfermedad autoinmune. Este overuse de los tests de laboratorio es un problema en medicina, donde se estima que el 21 % se solicitan inadecuadamente.

Conclusiones

1.- Los resultados falsos positivos de ANA son una preocupación importante en el laboratorio; pueden llegar a alrededor del 16 %, pero es un porcentaje aproximado. Este problema afecta al prestigio de las pruebas y al de los propios laboratorios.

2.- La mayoría de los ANA falsos positivos se presenta en las titulaciones más bajas. La estratificación de los títulos de screening y, sobre todo, las nuevas tecnologías, pueden ser determinantes para evitar la subjetividad de las técnicas de IFI para determinación de ANA. Los anticuerpos anti-DFS70 pueden tener más impacto en los casos de falsos positivos con títulos altos. 3.- Sería deseable y necesario alcanzar un nivel de consenso con recomendaciones para la práctica clínica y que sirva de respaldo a la actuación profesional de los facultativos.

Alvaro Prada

Sección de Inmunología, Hospital Universitario de Donostia, San Sebastián, España

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

Volumen 37 Inmunología (Número 4, 2018), pag 37

https://www.inmunologia.org/Upload/Documents/1/2/8/1288.pdf

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